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生命附加团体意外伤害医疗保险

  生命附加团体意外伤害医疗保险

  2009年9月经中国保险监督管理委员会备案

  第一章 保险合同的构成

  第一条 保险合同的构成

  生命附加团体意外伤害医疗保险合同 (以下简称本附加合同)依主保险合同投保人的申请,经生命人寿保险股份有限公司(以下简称本公司)同意,附加于团体主保险合同后始为有效。本附加合同包括生命附加团体意外伤害医疗保险条款(以下简称本条款)和主保险合同中与本附加合同相关的内容和文件。

  若本附加合同和主保险合同约定不一致的,以本附加合同的约定为准;若本附加合同没有约定的,以主保险合同的约定为准。

  第二条 保险合同成立与生效

  投保人提出保险申请、本公司同意承保,本附加合同成立。

  本附加合同自本公司收取保险费并签发保险单的当日二十四时起生效,本附加合同的生效日载明于保险单上。

  本公司自本附加合同生效时开始承担保险责任。

  第三条 保险期间

  本附加合同的保险期间自生效日起至期满日的二十四时止,本附加合同的期满日载明于保险单上。

  第四条 续保

  投保人在保险期间届满前可以提出继续投保的书面申请,经本公司同意后,由投保人于保险期间届满前缴付保险费,本附加合同自保险期间届满的次日起延续有效。

  第二章 保险合同提供的保障

  第五条 保险责任

  在本附加合同保险责任开始后的有效期内,本公司承担意外医疗费用补偿保险责任:

  若被保险人因遭受意外伤害事故 ,自事故发生之日起一百八十天内在医院 进行治疗。本公司将根据被保险人自事故发生之日起一百八十天内在医院治疗过程中实际发生的,必要且合理的费用 ,在扣除被保险人从政府、学校、社会福利机构等其他组织、个人或其他医疗保险给付中获得的针对该医疗费用的补偿、赔偿及本附加合同约定的免赔额后,按约定的给付比例给付意外医疗费用补偿保险金。

  在本附加合同有效期间内,意外医疗费用补偿保险金的给付金额以保险金额为限。

  本附加合同的免赔额和给付比例由本公司和投保人约定并载明于保险单上。

  在本附加合同有效期内,保险金额等值于基本保险金额。

  本公司在承担上述保险责任的同时,将从给付的保险金中扣除任何欠缴的保险费。

  第六条 责任免除

  由下列情形之一导致被保险人发生意外伤害医疗费用支出的,本公司不承担给付保险金的责任:

  一、投保人故意造成被保险人的死亡、伤残或疾病的;

  二、被保险人故意自伤;

  三、被保险人酗酒、故意犯罪 、抗拒依法采取的刑事强制措施或精神错乱、失常;

  四、被保险人主动吸食或注射毒品 或未遵医嘱使用管制药品 ;

  五、被保险人酒后驾驶 ,无合法有效驾驶证驾驶 ,或驾驶无有效行驶证 的机动车;

  六、被保险人因怀孕、流产或分娩所致;

  七、被保险人因接受整容手术或其它内、外科手术导致医疗事故 或因药物过敏所致;

  八、被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射处方药物;

  九、被保险人进行牙齿修复或整形、屈光矫正、美容或整容手术;

  十、被保险人从事潜水 、跳伞、攀岩运动 、探险活动 、武术比赛 、摔跤比赛、特技表演 、赛马、赛车等高风险运动所致;

  十一、被保险人患艾滋病(AIDS) 或感染艾滋病病毒(HIV阳性) ;

  十二、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

  十三、核爆炸、核辐射或核污染。

  第三章 基本保险金额和保险费

  第七条 基本保险金额和保险费

  本附加合同的基本保险金额由投保人和本公司约定并载明于本附加合同的保险单上。

  本附加合同的保险费由投保人在投保时一次性支付。

  第四章 保险金的申请

  第八条 受益人的指定和变更

  本附加合同中的意外医疗费用补偿保险金的受益人约定为被保险人本人。

  投保人或者被保险人可以变更受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后,在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。

  投保人在指定和变更受益人时,必须经过被保险人书面同意。

  第九条 保险金的申请

  一、 意外医疗费用补偿保险金给付的申请

  受益人申请领取意外医疗费用补偿保险金时,应提供下列证明文件和资料:

  1.保险金给付申请书;

  2.投保人证明及被保险人的个人保险凭证;

  3.受益人的户籍证明与身份证件;

  4.由医院出具的医疗诊断书、及医疗费用的原始凭证;

  5.与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明、资料;

  6.若经办人为代理人,则应提供授权委托书、代理人身份证件等相关证明文件。

  以上保险金申请所提交的证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

  二、 本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后,将在五个工作日内作出核定;情形复杂的,在三十日内作出核定。对属于保险责任的,本公司在与受益人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。

  本公司未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的损失。

  对不属于保险责任的,本公司自作出核定之日起三日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

  本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起六十日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;本公司最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。

  三、 受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为两年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

  第五章 一般约定

  第十条 被保险人的变动

  投保人因在职人员变动需要增加被保险人的,应以书面形式或本公司认可的其它形式通知本公司,本公司在审核同意并收取保险费的当日二十四时起开始承担保险责任。

  投保人因被保险人离职或其它原因需要减少被保险人的,应以书面形式通知本公司,同时应提交下列证明和资料:

  1. 本附加合同或其它保险凭证;

  2. 减少被保险人申请书;

  3. 该被保险人身份证件;

  4. 被保险人知悉的书面证明。

  本附加合同对该被保险人所承担的保险责任自收到申请之日二十四时起终止。如投保人要求的退保日期在通知到达日之后,则本合同对该被保险人所承担的保险责任自该退保日二十四时起终止。若该被保险人在本附加合同保险期间内曾发生理赔,本附加合同的保险费不作变更;若该被保险人在本附加合同保险期间内未发生理赔,本公司将退还该被保险人对应的未满期净保费 。

  若本附加合同被保险人人数减少到符合本附加合同约定的参保条件的团体成员总数百分之七十五以下时,本公司有权解除本附加合同,并退还未满期净保费。若本公司解除合同,将向投保人发出解除合同的书面通知,本附加合同于通知发出后第三十日的当日二十四时起终止(本公司在合同终止前撤回通知的情形除外)。

  第十一条 职业或工种变更

  被保险人变更其职业或工种时,投保人或被保险人应于十日内以书面形式通知本公司。

  被保险人所变更的职业或工种,依照本公司职业分类其危险程度降低时,本公司自接到通知之日起,按照其差额比例退还最后一期已缴保险费;其危险程度增加时,本公司自接到通知之日起,按照其差额比例增收保险费。但被保险人所变更的职业或者工种依照本公司职业分类在拒保范围内的,本公司对该被保险人所承担保险责任自接到通知之日起终止,若该被保险人已发生理赔的,本公司的保险费不作变更。若该被保险人未发生理赔的,本公司将退还该被保险人对应的未满期净保费。

  被保险人所变更的职业或工种,依照本公司职业分类其危险程度增加而未依前项约定通知或者未及时缴纳本公司增收的保险费并且发生保险事故的,本公司按其原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。但被保险人所变更的职业或者工种在本公司拒保范围内的,本公司对被保险人职业或工种变更后发生的保险事故不承担给付保险金的责任。

  第十二条 投保人解除合同的手续

  在本附加合同生效后,投保人可以以书面形式通知本公司解除本附加合同。要求解除本附加合同时,投保人应提供下列文件和资料:

  1.解除合同申请书;

  2.本附加合同原件或其它保险凭证;

  3.被保险人知悉解除合同事宜证明;

  4.若经办人为代理人,则应另提供授权委托书、代理人身份证件等证明文件。

  自本公司收到解除合同申请书的当日二十四时起,本附加合同终止。本公司自收到上述证明文件和资料之日起三十日内,退还未满期净保费。

  第十三条 附加保险合同的效力

  一、出现下列情况时,本附加合同效力中止:

  1.主保险合同效力中止;

  2.本附加合同约定的本附加合同效力中止情形。

  二、出现下列情况时,本附加合同终止:

  1.主保险合同撤销、解除、期满、终止;

  2.本附加合同约定的本附加合同终止情形。

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