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六种情况保险公司不理赔

  六种情况保险公司不理赔

  有人说:“投保容易索赔难。”但也有人在发生事故后说:“真好,多亏我当时买了那份保险。”产生如此截然同看法,最重要的原因可能就在于有些人顺利得到了赔付的保险金,享受到了保险带来的好处,但有些人却没顺利拿到赔偿金,因此对保险公司多少有些怨言。

  获得有效赔偿的几个要素

  参加保险的人都要明确一点,并不是所有的事故,都可以获得保险公司的赔偿。

  要获得保险公司的赔偿,最重要的是,所发生的事故必须是保险合同约定责任范围内的事故,超保险合同约定的责任范围,保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。

  保险公司到底赔不赔钱,很多时候与时间有关。保险事故发生时,保险合同是否有效,是否在等待期(观察期)内;进行索赔时,是否还在索赔时效内,都与保险公司是赔钱直接有关。如果因为投保人经催缴后,仍然不缴纳应交保险费,导致保险合同失效,或者投保人违反保险合同的订立原则,导致保险合同无效,保险公司当然不负赔偿责任。

  保险公司赔不赔钱,赔多少,还与客户要求赔偿的金额有关。保险公司的赔款金额以保险金额为限,如果是多次索赔,总的赔款金额不能超过保险金额。如,一份保险合同的总保险金额为5万元,前几次累积获赔款3.5万元,那么再发生保险理赔,保险公司最高赔付金额只有1.5万元,超过的部分将由被保险人自己承担。

  此外,未履行按期缴纳保险费的义务,缺少必要索赔单证、材料等情况,也会被拒赔。保险专业人士提醒,如果消费者投保时多留意一下细节,很多拒赔其实是可以避免的。

  不如实告知真相,不赔

  据保险业内人士透露,目前80%以上的拒赔案都因没有“如实告知”引起。保险合同有个重要原则,就是投保人需要承担“如实告知”义务。你投保时一个小小的“隐瞒”,就会失去日后索赔的权利。特别需要提醒的是,在投保一些健康险和人寿险时,很多人口头告知了某些病史,但业务员说可不填,结果事后被指“隐瞒”病情,却无据反驳,最后只好被拒赔。要知道,法律上只认可书面记录保险合同中的告知事项。

  [案例回放1]

  在2002年梅艳芳得知子宫颈长出肿瘤后,情况虽未致恶化,但受到姐姐梅爱芳死于子宫癌的影响,担心自己亦会步其后尘。顾家孝顺的梅艳芳为免母亲日后顿失依靠,便找了保险界朋友又买了一份保额高达1000万港元的保险,连同她事业如日中天时购买的那份2000万港元保额的保险,总保额达到3000万港元,梅艳芳已为梅妈日后的生活做双重保障。

  但在购买第二份保额1000万港元的保险时,梅艳芳可能顾虑自己的巨星身份,先前直未将病情公开,治病亦在高度保密的情况下进行,因怕患癌的秘密遭泄露而没有在保单上如实申报病情。但按照香港的保险条例,隐瞒重大病情投保,属于严重违例,因此,梅艳芳去世后,便传出保险公司拒赔1000万港元保险金的消息。

  但据报道,保险公司将当初梅艳芳为这张保单而每月供款过万元的保费发还给了梅妈,而不是一味拒赔并且不退还保险费,这多少也反映出保险公司谅解梅艳芳未如实申报病情的苦衷。当然,让保险公司理赔1000万港元绝无可能,他们并不会因为梅艳芳是天后级的“大姐大”而法外施恩。

  [案例回放2]

  廖某于1999年5月投保太平洋“长健医疗A ”20份,其中,重大疾病险保额10万元,年缴保费600元今年7月,他向太平洋寿险桂林分公司提出索赔,并提供了某医院“慢性肾功能不全,尿毒症期”诊断证明,证明材料上显示廖某仅住院1天,病史为1周。该分公司理赔人员在多所医院仔细调查后,终于查出被保险人早在1997年7月已被确诊为“慢性肾功能不全,双肾中度萎缩”。至此,该分公司以投保人故意隐瞒病史,企图骗取保险给付款为由,拒赔10万元的保险金额。

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