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新《保险法》剑指“理赔难”

  10月1日,新《保险法》将正式实施。新法在保护被保险人利益、规范保险业经营活动、加强保险业监督管理方面做了123处补充和修改,条文也从原来158条增加到187条,“可以说,是一部全新的法律”。

  近年来,保险公司数量急剧增加,各种理赔纠纷、保险案件猛增,推销、理赔“两副脸”成为保险业屡遭诟病的话题。据保险专家介绍,这次修订后的《保险法》核心就是突出保护被保险人利益,有效解决理赔难的问题。

  【利好一】即使保户未如实告知,合同生效两年后不得拒赔

  案例:1998年6月8日,刘某为其丈夫李某在一家保险公司投保了终身寿险,2001年10月28日,李某因“帕金森综合症”死亡,刘某携带保险单、被保险人死亡证明等相关材料提出理赔申请。保险公司调查后发现,李某早在1994年7月至投保日前曾5次因帕金森综合症住院治疗,而在投保单关于“最近健康状况及过去10年是否患有下列疾病”的询问栏中全部填“否”,这样,保险公司以投保人故意未履行告知义务为由,拒绝理赔。而刘某称,她已向保险营销员如实告知了被保险人的疾病,但营销员称“没事,不影响承保”,并积极帮刘某填好保单后,交由刘某签字。

  点评:原《保险法》规定投保人违反如实告知义务的,保险人可以解除保险合同退还保险费和现金价值,并没有时间限制要求,所以上述案例诉至法院,最终判决保险公司不承担给付保险金的责任。但新《保险法》实施后,即使客户理赔时保险公司发现其存在投保未如实告知情形,两年后也不得解除合同。

  南京师范大学保险法研究所副所长赵莉说,目前保险诉讼中40%以上的案件都属于这种免责条款,保险公司常常在拉保单时非常宽松,而一旦理赔时却常常因没有如实告知予以拒赔,新《保险法》实施后,这种“宽进严出”的方式今后应当转变成“严进宽出”,保险公司的经营行为将得到严格约束。

  【利好二】要求客户补充材料必须“一次性提供”

  案例:林某因患癌症住院,家人到林某购买重疾险的某保险公司去理赔。该保险公司每次只通知补充提供一部分资料,并以证明和资料仍不完整为由多次要求投保人、被保险人、受益人补充提供,最终因拖延赔付时间超过时效、材料不全遭到拒赔。

  点评:原《保险法》规定,保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定。由于缺乏明确的时限,有的保险公司常常以未完成核定为由,故意拖延赔付时间,有的不及时通知免责条款,最终造成大量的拖赔、惜赔、拒赔。

  江苏天茂律师事务所副所长方怡认为,新《保险法》规定,保险人认为有关证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供,这种明确的时间限制直接杜绝了保险公司以此为由拖欠理赔的可能。

  【利好三】“30天内限期理赔”成硬性规定

案例:陆某投保了某保险公司的重疾险,后来因“脑动脉硬化症”住院。为了得到理赔款,他的家人一次次补充材料不算,理赔款也是一拖再拖,半年后才拿到钱。陆某感慨说,“理赔难,难于上青天。”

  点评:方怡说,原《保险法》在理赔程序和时限上没有作出规定,这客观上造成了“投保容易理赔难”的情况。新《保险法》明确规定,材料齐全后,保险公司应当及时作出核定,情形复杂的,应当在30天内作出核定,并将核定结果书面通知对方;对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。方怡认为,这一强制性的规定,将使社会普遍关注的“理赔难”问题得到根本性解决。

  【利好四】合同一旦签订保险公司就得理赔

  案例:2001年10月5日,广州谢先生投保了某保险公司的投资连结险,保额100万元,附加险长期意外伤害保险保额200万元。同日,谢先生根据建议书的内容,向保险公司缴纳了相当于首期保险费款项,保险公司向其出具了一份临时收款凭证。17日,谢先生参加保险公司安排的体检。18日,谢先生在意外事故中身亡。

  11月13日,谢先生的母亲以受益人的身份向保险公司提出索赔主险100万元和附加险200万元的申请。保险公司以被保险人死亡时保险公司尚未出具保险单,保险合同没有成立,故同意支付主险100万元(因已缴纳了第一期保险费),但拒付附加险赔偿金200万元。

  点评:中国人寿江苏分公司丁剑明认为,在这起行业内外曾引起广泛关注的广州巨额保险理赔案中,保险合同何时生效成为大家议论的焦点。新《保险法》作出了明确的答案:“依法成立的保险合同,自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”“保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”

  从300万元理赔案的审理看,一审判决保险公司向谢先生的母亲赔付全部理赔款,而二审则判决保险公司仅赔100万元,驳回被保险人200万元的诉讼请求。投保人一般要经过投保、核保、承保三个阶段,按照新《保险法》,人身保险合同一成立,保险公司就有理赔责任。

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