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保险合同中的不可抗辩条款

  保险合同中的不可抗辩条款

慧择保险网  新修订的《保险法》是我国保险法制建设的一个新里程碑,也是进一步健全和完善社会主义市场经济法律体系的一项重要举措。此次修改增强了保险纠纷审判工作中的可操作性,对保险公司的工作起到规范作用。同时对保险公司展业、核保、核赔、条款制定乃至整个经营管理产生重大影响。
  法律条文的相关变化

  一、保险利益问题的变化

  1. 保险标的范围的变化

  说到保险利益的变化,就必须先说一下有关保险标的的变化。新《保险法》对现行《保险法》第十二条第五款“保险标的”定义进行了删除。这使新《保险法对》保险标的所适宜的范围更广泛,如果按照现行《保险法》对“保险标的”定义的话,那就将极大地限制我国保险业务的发展,我国的保险业务不可能仅仅局限于人身保险与财产保险。此次《保险法》的修订,将现行《保险法》第十二条第五款“保险标的”定义删除,意味着清除了一个影响我国保险业发展创新的桎梏,必将为我国保险业务的发展创新与繁荣带来重大影响。

  2. 保险利益范围的变化

  现行《保险法》第五十三条:投保人对下列人员具有保险利益:(一)本人;(二)配偶、子女、父母;(三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。除前款规定外,被保险人同意投保人为其订立合同的,视为投保人对被保险人具有保险利益。

  新《保险法》第三十一条:增加了第(四)款“与投保人有劳动关系的劳动者”。并同时增加规定:订立合同时,投保人对被保险人不具有保险利益的,合同无效。

  这个改变,扩大了人身保险合同保险利益范围,明确雇主可成为雇员的投保人。新《保险法》第三十一条首次增加了“与投保人有劳动关系的劳动者”,明确雇主可以成为雇员的投保人;为保护劳动者权益,第三十九条又明确规定:“投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险,不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人”。

  二、保险合同的变化

  1. 保险合同成立、生效时间的变化

  现行《保险法》第十三条:投保人提出保险要求,经保险人同意承保,并就合同的条款达成协议,保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证,并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。

  新《保险法》第十三条:投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证,保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的保险合同内容。依法成立的保险合同,自成立时生效。投保人和保险人可以对保险合同的效力约定附条件或者附期限。

  《保险法》的本条修订有两个方面。一、新条文删除了“并就合同的条款达成协议”。进一步强调保险合同的非要式性,明确签发保险单等保险凭证是保险合同成立之后保险公司的义务。二、新条文出于利益平衡的考虑,增加第三款规定,合同双方当事人可以对已经成立的合同附条件或者期限,作为合同最终生效的必要条件。

  对于保险合同的非要式性,很多保险公司从业人员认识模糊,普遍认为保单签发是保险合同成立的时点及标志,这是错误的,本次《保险法》明确了保险合同的非要式性,将双方就合同条款协商的过程排除在合同订立过程之外,对公司在承保时应尽的审慎义务提出了更高的要求,“经保险人同意承保,保险合同成立”,这个保险人可能是保险公司的核保部门、更多的是公司营销员及专兼业代理人,根据该规定,只要在投保的意愿基础上保险人的代表人做出了予以承保的意思表示,无论是口头还是书面,保险合同即成立,而对于合同条款双方是否协商并且是否达成协议则在所不问。如公司未尽审慎义务就同意承保,在合同生效前又发现保险标的不符合承保条件,公司就要承担缔约过失责任。这就要求公司在订立合同时,应当严格履行保险人审慎的审查义务,在对投保人、被保险人主体及标的风险全面进行过审查的基础上再做出是否承保的意思表示。保险实践中,由于保险专兼业代理人以保险人名义进行代理活动,因此,加强保险代理人管理,在展业过程中不可擅自对投保人作出同意承保的决定。

  新增条文赋予了保险公司可以对已成立的合同附条件或期限的权利,在这样的情况下,即使合同已经成立,但如果所附的条件未发生或者所附期限未到来,则合同虽成立但并未发生效力,一旦保险标的在合同生效前发生保险事故,公司无需承担保险责任。建议公司两核部门充分行使法律赋予保险人的权利,对于在合同订立时双方权利、义务并未完全明确的情况下,为保障公司权益,可对合同附生效条件,约定合同自该条件成熟时发生效力,自合同生效保险人开始承担保险责任。特别是在保险费缴纳与保险责任承担等重要事项上作出约定。

  2.设立“不可抗辩”条款

  新《保险法》规定,当投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险公司有权解除合同。但为了防止保险公司滥用该解除权,新《保险法》对合同解除权的期限加以限制,规定合同解除权“自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭”。同时,新《保险法》还借鉴国际惯例,增设了保险合同“不可抗辩”条款,规定“自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同”。此规则对于长期人寿保险合同项下的被保险人利益的保护具有重大意义。

  3.设立无效条款

  现行《保险法》已规定保险公司有对合同中的“免责条款”进行说明的义务。而为了使投保人在投保前能够全面了解合同格式条款的内容,以决定是否投保,新《保险法》增加规定,“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。”并且规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

  新《保险法》对保险公司的影响

  (一)对合同的影响

  这次《保险法》的修订,加强了对投保人、被保险人和受益人的保护力度。具体来说,《保险法》第二章保险合同中涉及人身保险合同的修改超过20处,大部分会直接影响保险合同条款表述和保险合同的执行。

  1. 修改如实告知条款,限制保险人合同解除权,约束保险人抗辩权,增设了不可抗辩条款。

  2. 规范格式条款,规定保险人对保险合同中的免责条款有提示和明确说明的义务;规定不得加重消费者责任或排除消费者依法享有的权利。

  3. 明确规范保险人理赔程序和时限,要求保险人“及时一次性书面”通知申请人补充提供理赔材料;增加情形复杂的应当在30日内作出理赔核定的规定;增加作出拒赔核定3日内发出拒赔通知书并说明理由的规定。

  4. 修改法定除外责任,对受益人的故意行为、被保险人自杀、故意犯罪等事项进行了更加明确合理的规定。

  5. 修改受益人规定,进一步明确如何指定受益人、无受益人等情形的规定。

  6. 进一步明确保险合同宽限期、效力恢复、合同解除等方面的规定,更好地保护消费者权益。

  (二)对保险产品服务与业务流程的影响

  保险产品是保险公司服务的载体,保险合同约定的内容就是保险公司未来应提供的具体服务和承诺。为贯彻落实新《保险法》对保险合同的要求,切实为消费者提供更多便利,保险公司在业务流程和内部管控等各方面均须达到更高的标准。

  1. 保险公司需要完善相关业务单证。新《保险法》对投保单、保险单等单证提出了新的更高的要求,如“投保单应当附格式条款”、“免除保险人责任的条款应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示”等。这就要求公司在具体经营实践中进一步完善单证内容,对重点内容要进行重新排版印刷。

  2. 保险公司需要完善核保流程、提高核保要求。新《保险法》增加了“两年不可抗辩”条款,对公司业务经营过程中风险的选择与控制提出了更高要求。

  3. 保险公司需要完善理赔流程、提高理赔效率。新《保险法》要求理赔时“及时一次性”通知补充材料并要求30日内做出理赔核定,对理赔工作提出更高要求。

  4.保险公司需要加强产品销售管理,加强对营销人员、代理机构的培训与管理。新《保险法》一方面强化了保险人对责任免除条款的说明义务;另一方面增强了营销员行为对公司的影响;例如,新《保险法》规定“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知情况的,保险人不得解除合同”,实务中若出现营销员知道而未告知公司的情况,会对公司经营带来风险。

  (三)对保险产品定价的影响

  影响产品定价的因素主要包括预定事故发生率、预定附加费用率、预定利率等方面的内容。新《保险法》将对保险公司的承保、理赔和内部管理产生较大影响,从而影响产品价格确定因素。

  1. “两年不可抗辩”条款会影响长期人身保险产品,特别是长期健康保险产品的事故发生率。这种影响具体表现为两个方面:一方面,“两年不可抗辩”约束了保险人合同生效两年后的解约权利,客观上将增加赔付,从而提高了实际的事故发生率;另一方面,“两年不可抗辩”促使保险公司更加注重核保和风险控制,提高核保要求,提高承保业务质量,从而能从整体上降低实际的事故发生率。

  目前,各保险公司在定价和评估过程中采用的生命表、疾病发生率等数据均未考虑“两年不可抗辩”条款,从长远来看,有必要根据实际情况加强对这些事故发生率的经验数据分析,从而更加科学准确地进行定价与评估。

  2. 新《保险法》对重点提示的规定、对单证的规定、对理赔程序和时限的规定都将会影响保险公司的运营成本,即影响保险产品的预定附加费用率。这种影响也表现为两个方面:一方面,这些规定增加了保险公司的工作量,要求公司提高工作效率,客观上将提高附加费用;另一方面,这些规定变“宽进严出”为“严进宽出”,有利于减少保险合同纠纷,提升保险业的社会形象,有利于减少需要理赔核查的案件数量,降低理赔核查的成本,从长远来看,有利于降低营运成本和附加费用。

  3. 长期来看,新《保险法》将促使不同保险公司的定价策略发生分化。新《保险法》要求保险公司将更多的精力放到核保、理赔等业务管理方面,核保、理赔水平越高的公司在其产品定价的灵活性、主动性方面就越强,在市场竞争方面的优势也就越明显。

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