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宝鸡推动城镇居民基本医疗保险试点

建立和完善城镇居民基本医疗保险制度,作为党的十七大做出的一项重大决策,是解决城镇学生、儿童、无固定收入的老年人、未就业的残疾人等非从业居民“看病难、看病贵”问题的一项保障措施,是深入贯彻落实科学发展观、积极构建社会主义和谐社会的重要举措。宝鸡市城镇居民基本医疗保险制度试点工作从2007年7月1日启动,试点工作进展顺利,运行平稳,取得了初步成效:覆盖面不断扩大,有效地缓解了城镇弱势群体和无固定收入的老年人、未就业的残疾人看病难、看病贵问题,深受到城镇居民的拥护和欢迎。各级财政部门按照市委、市政府“高点定位、强力推进,城乡统筹、协调发展,健全体系、提高水平,优先保证、加大投入”的社会保障体系建设总体部署,紧紧围绕“人人享有社会保障”的目标定位,充分发挥公共财政职能作用,积极筹措资金,加大投入力度,有力地推动了宝鸡市的城镇居民基本医疗保险制度试点工作。截至2008年6月底,试点已覆盖全市12个县区,参保居民达18.3万人,参保率达57 %。

一、积极探索和完善城镇居民基本医疗保险政策体系

宝鸡市作为全国社会保障服务体系建设试点城市,市委、市政府对社会保障体系建设十分重视,提出力争“广覆盖、高标准”要求。2003-2007年,市级财政用于社会保障领域的专项资金就分别达到了4787万元、5297万元、7814万元、9993万元、16753万元,年均递增36.8%,明显高于同期市级财政支出增幅。同时,着眼于最大限度地保障人民群众特别是困难群众的基本生活,从人民群众最直接、最现实、最迫切的需求出发,对国家和省上尚未出台的社会保障政策和制度,鼓励率先试点、大胆创新。随着城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的建立,城镇居民基本医疗保险成为我市当前医疗保障制度的空白点。为彻底解决城镇居民,特别是低保和残疾人员有病难医、因病致贫返贫问题,使广大群众共享改革发展成果,2007年1月,市政府出台了《宝鸡市城镇居民基本医疗保险试行办法》和《宝鸡市城镇少年儿童基本医疗保险试行办法》。根据试点工作进展情况,后来又相继出台了《宝鸡市城镇居民基本医疗保险实施意见》、《宝鸡市城镇居民基本医疗保险参保缴费办法(试行)》、《宝鸡市城镇居民基本医疗保险医疗管理办法(试行)》和《宝鸡市城镇居民基本医疗保险个人门诊医疗补助费管理办法(试行)》,使宝鸡市城镇居民基本医疗保险制度体系逐步走向完善。

一是统一政策标准,实现公平一致。为体现公平,宝鸡市在制定城镇居民基本医疗保险政策时,坚持统一参保范围、统一缴费和补助标准、统一医保待遇,鼓励所有市属城镇非从业居民参保。参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后,可参加城镇职工基本医疗保险,缴费年限可合并计算。在待遇享受方面,参保居民不论区域差异,住院治疗实行统一的起付线标准和报销比例。

 二是统一资金管理,实现互助共济。在资金收缴上,坚持全市统一征缴、统一管理、统筹使用,全市实行统一账户、专户管理、封闭运行。在费用结算上,根据各区县情况采取两种办法,对位于市中心的金台、渭滨两区采取“医院结算、市上直管”的方式,由市有关部门统一结算;对相对偏远的九县一区采取“预付周转、医院结算、县区代管、市上拨款”的方式,即市里给每个县(区)预拨周转资金,县(区)先按月与医疗卫生机构进行结算,再与市里统一结算。

三是统一工作规范,实现快捷服务。制订全市统一的工作规范、业务流程和服务标准,实行规范化管理。全市社区卫生服务机构和乡镇卫生院实行药品集中配送,统一免收参保居民的门诊挂号费、诊疗费和注射服务费,为参保居民提供方便快捷的医疗服务。

二、合理确定筹资标准和保障水平,建立健全筹资激励机制和管理体系

在推进城镇居民基本医疗保障体系建设中,坚持把建立健全合理的筹资机制作为基础,把合理确定筹资水平和保障标准作为重点,使城镇居民基本医疗保障制度切实覆盖到位。基本原则是:坚持自愿参保,充分尊重群众意愿;低水平起步,重点保障城镇居民大病医疗需求,逐步提高保障水平。

一是合理确定保险费统筹标准。城镇居民基本医疗保险按照统一的标准实行全市统筹,筹资标准与经济发展水平相适应,家庭缴费为主、政府适当补助。具体的统筹标准为每人每年280元,其中居民个人每人每年缴纳200元、中央财政补助20元、省财政补助12元、市和县(区)财政各补助24元。享受城市低保的人员、持有残疾人证的残疾人员,低收入家庭中60周岁以上老年人等“三类”人员个人每年缴纳60元、中央财政补助50元、省财政补助30元、市财政补助120元、县(区)财政补助20元。学生儿童基本医疗保险统筹标准为每人每年70元。其中学生儿童家庭每人每年缴纳30元、中央财政补助20元、省财政补助12元、市和县(区)财政各补助4元。家庭享受低保的学生儿童和持有残疾人证的残疾学生儿童家庭每人每年缴费10元、中央财政补助25元、省财政补助15元、市财政每人每年补助20元。丧失劳动能力的重度残疾人和“三无”(无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人)人员的个人缴费部分由市财政全额给予补助。

二是科学规定待遇保障水平。设立参保居民个人门诊医疗费补助,每年从个人缴纳的基本医疗保险统筹基金中划出50元的门诊补助费,主要用于支付个人门诊医疗费用和住院自付费用,也可用门诊医疗补助费在定点药店购药。学生儿童不设立个人门诊医疗费补助。其余为统筹基金,主要用于参保人员住院应由统筹基金支付的费用,实行收支平衡、略有结余。按照不同级别医院,根据住院医疗费用多少分段按比例予以报销,医疗费用越高,报销比例越大,居民医疗费用年最高可报销2.4万元,学生儿童医疗费用年最高可报销7万元。在医疗保险制度外,我市又制定了城乡困难群众医疗救助办法,对城市“三无”和重度残疾人员实行全额报销。对城市低保对象个人负担2000元、农村低保对象个人负担500元、农村居民个人负担1万元、其他参保城镇居民个人负担2万元以上部分,按照50%救助,单次救助封顶线3万元,年度累计封顶线5万元。

三是加大财力支持,调动各方积极性。为充分调动县(区)工作积极性,市财政加大了对县(区)的支持力度。对一般居民,市级财政补贴占市县(区)财政补贴的70%;对低保家庭等困难参保居民,市级财政补贴占市县(区)财政补贴的90%。另外,县(区)社保服务中心建设费用、社区医疗服务中心建设费用、县(区)及社区医保经办人员经费和办公设施购置费用等都由市政府统一安排。

四是加强财政专户管理,保障基金安全完整。制定了一系列社会保障资金管理制度,对城市居民基本医疗保险基金实行严格的财政专户管理,确保了基金的安全完整和专款专用建立健全了统一的财务制度,加强内部监控,定期公布基金收支和结余情况,广泛接受社会监督。同时,明确市县(区)政府责任,规定市政府负责全市城镇居民基本医疗保险的组织规划、政策制定、基金管理拨付、定点医疗机构建设管理和对县(区)工作的监督检查,各县(区)政府负责动员参保、基金收缴以及对定点医疗机构的监督管理和费用结算等工作。

三、发挥财政职能,推动居民医保健康规范运行

推进城镇居民医疗保险体系建设是财政部门义不容辞的责任。宝鸡市财政部门从资金保障和监督管理两个方面确保城镇基本医疗保险体系建设高位起步、规范运作、强力推进。

一是确保资金投入到位。加大投入是建立城镇居民医疗保险体系的重要基础和保障。自去年来,财政部门积极调整和优化财政支出结构,大幅度增加财政社会保障投入,2003-2007年,市级财政用于社会保障领域的专项资金年均增幅达30%以上,明显高于同期市级预算内财政支出增长速度;2007年,全市财政社会保障总支出达14.8亿元,占到全市财政支出36.9亿元的40.1%,有效地保证了城镇居民医疗保险体系建设的资金需要。为有效利用社区卫生服务机构便捷、经济的服务优势,满足参保人员基本医疗需求,宝鸡市政府在制度设计上确定了“城镇居民基本医疗保险实行所在社区医疗服务中心和市本级一级医疗服务机构定点管理、首诊住院和转院登记审批制度。”为此,市财政按照“布局合理、功能齐全、价格低廉、服务优质、百姓放心”的标准,加强了医疗卫生服务平台建设。投入600多万元,在城区建设了16个社区卫生服务中心、59个社区卫生服务站。投入200万元对医保信息系统进行了升级改造,投资36万元统一开发城镇居民基本医疗保险管理软件,将医疗保险经办机构与各定点医疗机构、定点药店联网,做到了信息共享,实现了参保缴费与待遇享受的对接。按照“标准统一,布局合理,流程科学,服务规范”的要求,市财政统一投资,为各县(区)建设社会保障服务中心,加强业务经办服务平台建设。

二是确保监督管理到位。一方面强化监督检查,确保基金安全。经办机构建立健全内部管理制度,定期向社会公示居民医疗费报销补偿和基金收支结余情况,接受社会监督,财政、审计、监察部门定期对城镇居民基本医疗保险基金收支情况进行监督检查。并建立健全了医保基金责任追究制度,对监督检查发现的问题及时纠正。另一方面建立健全绩效考评和以奖代补激励政策。实行季报表、年考核,由财政部门对基金筹集、使用情况和医疗行为分项目按分值进行绩效评价和考核。对绩效好、监管措施到位的给予奖励,对绩效差,管理不到位的适当进行扣减,按考核结果下达以奖代补工作经费,促进试点工作有序稳定开展。

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