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成都基本医疗保险报销的诀窍

核心条款

  参保人员

  凡是在成都市的工作人员、离退休人员、自由职业者均可参加基本医疗保险。

  办理地点

  参保单位或个人可直接到成都市社保局办理参保和缴费手续,社保局的地址位于成都市营门口立交桥二环路北一段四号。

  基本手续

  在此,我们主要以个人参保为例,说明需要办理的手续。

  参保者需要携带身份证和工行、农行或建行三家银行中任何一家的活期存折到成都市社保局二楼B区签订个人基本医疗保险银行代扣代缴协议。

  如果是初次参保,还应带上本人户口簿;而如果此前已参保,则需带上本人社保卡。

  缴费标准

  缴费分为两个部分,用人单位按工资总额的7.5%缴费,职工个人按本人工资收入的2%缴费。

  自由职业者按照本市上一年职工月平均工资的9.5%缴费。退休人员本人不缴费。(截至目前,成都市采用的上一年职工平均工资为11584元,折合成每个月就是965元。所以,由此可以计算出自由职业者每月需缴费91.7元)

  注意:

  1、基本医疗保险的保费必须连续、足额上缴。

  2、城镇个体工商户和自由职业者,如果已达到法定退休年龄但累计缴费年限不足15年,应继续按年缴足15年;也可以一次性缴足15年,缴费标准为:缴费时上一年本市职工平均工资×9.5%×缴费年限×(1+7%)缴费年限。

  住院费报销公式

  [一次性住院医疗费-(起付标准+个人应负担的自付费用+不属于基本医疗报销范围内的费用)]×[(75+年龄×0.2)÷100]

  在这个计算公式中,起付标准是以本市上一年职工平均工资为基数(1999年以来所定的标准都为8084元,至今没有变过),住1级医院为5%;住2级医院为8%;住3级医院为12%。

  重要提示

  大家在这里一定要注意:由于在一个自然年度内,基本医疗保险有一个报销限额,就是累计最高不能超过本市上一年职工平均工资的4倍。如果以成都市为例,那么报销限额就是11584×4=46336元,所以如果你某一次通过以上公式计算出来的报销费用为48000元,即便是在这个自然年度内属于第一次报销,最多也只能报销46336元。

  热点问答

  对于大家普遍关心的医保热点问题,何国鑫先生作出了详细的解答。

  1、什么是基本医疗保险个人账户?

  个人账户是医疗保险机构为参保人设立的账户。个人账户资金及其利息归参保人员个人所有,用于门诊医疗费支出和定点药店购药。并且可以结转和继承。

  2、什么是自费药?什么是自付费项目?

  凡不属于基本医疗用药目录的药,如保健药品等都是自费药,不在报销范畴。

  基本医疗保险在报销过程中,有甲类药品目录和乙类药品目录之分,凡属于乙类药品目录的,自己需要承担20%的费用,这就是自付费项目。此外,特殊诊疗费,如CT、核磁共振等也是自付费项目。

  3、一个自然年度是如何划分的?

  每年的1月1日至12月31日为一个自然年度。假如,你在2004年12月30日住院,2005年1月5日出院,那么涉及的报销额度计算在2005年里面。

  4、定点医院是怎么选择的?如果我这次选择了在A医院治疗,是否意味着以后都要固定在这家医院治疗?

  定点医院是劳动保障部门审查,经社保机构确认并签订合作协议的医院。你可以根据自身需要,选择合适的定点医院,没有固定。

  5、出院后,我需要在哪里报销,需要提供哪些资料,有没有时间限制?

  如果你所在医院计算机与社保局已经联网,就通过划卡在出院时与医院直接结算;如果是没有联网的医院,则由你本人全额垫付,出院后凭相关资料到社保局报销。

  如果是在市内住院,出院后两个月内去社保局报销;如果是在市外,出院后3个月内去社保局报销。报销地点在成都市社保局三楼医疗处,需要携带本人社保卡、身份证、出院证明、费用清单和发票等。工作时间为每周一至周五的上午9点到12点,下午1点到5点。

  案例分析

  由于基本医疗保险的条款比较复杂,为了更方便大家理解政策,我们用案例分析来解读。基本医疗保险,所涉及的内容主要分为两大块:门诊和住院。下面我们分别举例说明。

  A、住院报销

  总的来说,住1级医院比住3级医院的报销比例更高,年龄越大报销比例也越大。

  举例一4.6万元以内的情况

  陈某今年40岁,在定点3级医院住院,一次性花掉医疗费3万元(未考虑自费和特殊费用)。那么,通过基本医疗保险,陈某这次能够享受到的报销额度为:

  (30000-8084×12%)×[(75+40×0.2)÷100]=29029.92×83%=24094.83元

  个人需要负担的费用就是:

  30000-24094.83=5905.17元

  如果住定点1级医院,能够报销的额度就是:

  (30000-8084×5%)×[(75+40×0.2)÷100]=29595.8×83%=24564.51元

  个人需要负担的费用就是:

  30000-24564.51=5435.49元

  举例二超过4.6万元的情况

  刘某今年50岁,在定点3级医院住院,一次性花去医疗费6万元(未考虑自费和特殊费用)。那么,通过公式计算出的应报销基本医疗费为:

  (60000-8084×5%)×[(75+50×0.2)÷100]=59029.92×85%=50175.43元

  可是按照规定,基本医疗保险在一个自然年度内累计报销额度不能超过本市上年职工平均工资的4倍,成都市目前就是46336元。而刘某通过公式计算出来的应报销费用已超过该上限。

  所以,他这次能报销的实际费用为46336元,个人需要承担的费用为:

  60000-46336=13664元

  B、门诊报销

  社保机构为每位参保人员建立了基本医疗保险个人账户。个人账户中的金额,可用于本人在药店刷卡买药,或是门诊医疗费和住院时按规定自付的部分。门诊时,个人账户中没有余额的,由本人以现金支付;有节余的归自己所有,并且可以依法继承。

  下面,我们分别就在职职工、退休人员和自由职业者予以说明。

  在职职工

  首先将个人的缴费(即本人月工资的2%)全部划入个人账户,然后将单位缴费中的一部分也划入个人账户,所以,个人账户月增加额计算公式为:

  50岁以下的职工:(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.02%×本人年龄)

  50岁及其以上的职工:(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.035%×本人年龄)

  举例

  王某今年30岁,月工资1000元,每月划入王某个人账户的总金额应为:(1000×2%)+(1000×0.02%×30)=26元

  江某今年52岁,月工资1200元,每月划入江某个人账户的总金额应为:(1200×2%)+(1200×0.035%×52)=24+21.84=45.84元

  退休人员

  个人账户月增加额计算公式为:

  本市上年职工月平均工资×2%+本市上年职工月平均工资×0.035%×本人年龄

  如果退休人员本人的月基本养老金高于上年职工月平均工资的,以本人月基本养老金为基数计算划入。

  举例

  张某今年61岁,月基本养老金1000元(高于成都市上年职工平均月工资965元),每月应划入张某个人账户的金额为:

  (1000×2%)+(1000×0.035%×61)=41.35元

  黄某今年62岁,月基本养老金800元(低于成都市上一年职工平均月工资965元),每月应划入黄某个人账户的金额为:

  (965×2%)+(965×0.035%×62)=40.3元

  自由职业者

  个人账户月增加额计算公式为:

  50岁以下:本市上年月平均工资×2%+本市上年月平均工资×0.02%×本人年龄

  50岁及其以上:本市上年月平均工资×2%+本市上年月平均工资×0.035%×本人年龄。(成都市的上一年月平均工资为965元)

  举例

  朱某今年40岁,为自由职业者,每月划入朱某个人账户的总金额应为:

  (965×2%)+(965×0.02%×40)=19.3+7.72=27.02元

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