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上海职工医保新模式

    近日,为了适应上海市城镇职工基本医疗保险制度运行的需要,人保健康与社保部门协商制定了“城镇职工大额补充医疗保险”。该产品将对参保职工超过城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额(上海地区为70000元)以上部分的医疗费用,在扣除约定的免陪额后,按比例给付保险金。

  人保健康已经先后与沈阳、秦皇岛和滕州地方政府签约,承保城镇居民大额补充团体医疗保险,保障人群近100万人。人保健康上海分公司正与上海有关部门深入探讨此保险的具体操作模式,包括关键的收费标准、赔付比例和结算方式。

  据了解,“城镇职工大额补充医疗保险”的被保险人为参加城镇职工基本医疗保险并按时缴纳大额补充医疗保险费的人员。社保部门作为投保人,负责办理大额补充医疗保险费的征收、投保及理赔申请等相关手续。

  社保部门在按规定向保险公司缴纳保险费的同时,要提供被保险人名册,名册内容应包含被保险人单位、姓名、性别、身份证号码、联系方式,作为理赔的依据。新增被保险人按规定缴纳大额补充医疗保险费的,社保部门需将新增被保险人的有关信息在其参加基本医疗保险后的10个工作日内报给保险公司。

  人保健康上海分公司团险部副总经理吕欣彬表示,该保险将减轻用人单位的缴费压力,费率可能只有现在的十分之一。人保健康将利用资金运作能力,协助政府进行资金管理,提高这部分资金的使用效率。

  为体现产品的公益性,确保不盈不亏。在每一年度续保时,应根据本地医疗费用自然增长和上年度业务实际经营情况,对保险费率、起付线、赔付比例、赔付范围等进行必要的调整和修订。

  目前,上海地方附加医疗保险基金由用人单位缴费形成,按其缴费基数2%的比例缴纳保险费。而人保健康的团体医疗保险是一项政府委托的公益性项目,以低费率、高赔付为标准,逐渐取代原先地方附加医疗保险基金。

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