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国内的新健康险模式

    新医改方案即将浮出水面,尽管有关公立医疗机构改革的政策尚不明朗,但境外保险巨头似乎已经嗅到政策可能发生某种变化,通过业已瞄准的健康险第三方管理(TPA)加速进入中国市场。

  美国健康险巨头Well鄄Point公司下属子公司安森保险有限公司宣布正式成立北京代表处。由Well鄄Point与其他三家美国健康险公司共同出资设立的康众(上海)企业资讯服务有限公司亦于近日成立,主要为中国保险公司提供包括理赔处理、风险控制、骗保甄别在内的咨询等服务。
  “在中国市场,健康险发展的瓶颈是理赔率、理赔费用高,国内外实践证明,第三方管理可以提供解决这一问题的有效方案,帮助理顺保险公司和医疗机构的合作关系,有助于加强风险控制,降低理赔率,并减少理赔费用。”爱诺信泰总经理徐汇丰称。

  业内人士认为,中国医疗卫生制度完全不同于欧美等国,公立医疗资源基本为中国医政体系所掌控,并非商业保险机构所能约束,即便是社保机构,对医疗机构的约束力也相当有限。随着商业健康险发展和中国医疗体制改革的推进,商业保险企业“游说”政府发展第三方管理模式的决心已下。但另一种忧虑是,即使新医改方案有可能涉及医疗机构改革,这种局面在短期内仍然难以发生翻天覆地的变化。

  “但中国医疗体系最难以回避的现状就是医疗筹资太难,因缺乏充足的财政投入,因而难以确保公立医院的公益性,这是问题的根本症结。”赵熙称,这在很大程度上导致商业健康险医疗风险难以掌控,因此造成赔付率高的事实,也因此,发展第三方管理既十分迫切,又面临诸多障碍。

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