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重大疾病保险被质疑
董宏思在不幸和万幸中表现出的复杂情绪很容易引起共鸣,在保险公司制定重大疾病险条款中,确实有很多不大让人理解的地方。比如,对于“重大肝病末期”,保险公司是这么规定的:肝病末期是指肝脏疾病导致的肝硬化。必须同时满足如下全部临床表现:1.续性黄疸;2.腹水;3.肝性脑病;4.门静脉高压症。那么在临床上全部符合这四个条件有多大的几率呢?
  
   国内有关医学专家表示,如果全部符合这四个条件,那么病人的病肯定非常严重了,而实际上,有的病人可能只符合其中一两个条件就是肝病末期了,比如腹水这一项,如果是顽固性腹水、治疗多次还是反复的,那么就已经比较严重了。所以临床上判断病人是否肝病末期,不一定是看同时符合这四个条件,而要看其中具体标的严重程度。
  
   当公众接触到这些条款,第一个反应就是:是不是要死了之后才能得到赔付?今年7月,在新浪网上,一个名为“大头的妹妹”网友称,自己有点闲钱,想再买些保险
,重大疾病险是首先考虑的。为谨慎起见,先让医生老公看了下条款,老公看完后认为重大疾病险可以改名叫重大疾病死亡险。因为条款中所列十多条的重大疾病几乎都被上“必须同时具备以下数条症状”,医生老公说大多数重病到死都不可能全部出现以上症状。此贴一经登出引发了网友的普遍共鸣,无数跟贴均对此表示不解甚愤慨。
  
   资深保险人士孙先生以一个业内人士的角度证实了这种保险条款:“这种重大疾病险在保险界内被称之为‘死亡险’。说俗一点就是这种保险要想获得保险公司理赔的话,你就是一个死人了。以重大疾病险中的肾病为例,在重大疾病险中,投保人要想获必须达到‘双肾不可逆转的坏死’,才能够得到赔偿,你想,双肾都达到了不能逆转的坏死,人还能活吗?”
  
   “当然,也不是说所有重大疾病险在投保人死了之后才能获赔,这里是一个形象的说法而已,但是这种重大疾病险在保险合同的设计上对客户过于苛刻的确是存在的。
由于重大疾病保险合同是以某种手术方式来确定是否为合同规定的范围,而保险合同规定的手术很可能是陈旧的,是十年前的,但是现在却还在适用新的保险条款,这样的设置就显得不大科学。加上业务员甚至保险公司在条款的实际操作与执行过程中对此都不太明确,因为他们也都不是医学专家,也就造成了更多更大的误区。”
  
   保险公司利用了保户需求
  
   资深保险人士的表述至少说明了一个事实,保险公司的业务员不是医学专家,在他们推销重大疾病保险业务时,甚至在一知半解都达不到的情况下,有可能无意识当中误导了消费者,这对保险公司业务拓展提出了问题,对此,董宏思的代理律师,云南震序律师事务所张宏雷表示:“买保险与买彩票的性质是一样的,在法律上有一个专用名称叫‘射幸合同’。也就是说你买彩票之后不可能全部中奖,保险合同也一样,这种合同不一定兑现,而是在合同约定的条件下有条件地兑现。但是一些保险公司与业务员就利用保户的需求心理,在宣传册上只突出保险合同的优点,让客户少了很多应该知晓的权利,例如这个重大疾病险,很明显,我认为不大合理,从合同上来说,保户活着获赔的可能性非常少。”
  
   由于代理了董宏思一案,张律师在研究了保险条款后还表达了一些个人观点,他认为 “重大疾病险还有一个缺陷就是它只有在实施手术后才能拿到赔付款。由于目前的医疗、教育与住房三座‘大山’压在消费者身上,每个人都想要一点保障,而医疗改革的失败也让消费者感到了压力,买保险也是为了图一个有效的保障。由于重大疾病的收费都比较昂贵,必须先拿钱才能进行治疗,但很多人就因为钱少而买了重大疾病险,但重大疾病险又是必须在手术后才能赔付,而消费者很难在短时间内凑出一大笔钱,这样就让很多消费者在这个时间差上感到了为难。我们觉得保险至少要通情达理,否则就会降低保险的意义。一个是医院必须交钱才能手术;另一个是必须手术后才能赔付相关款项,这两个矛盾也在某种程度上制约了消费者购买保险的意义。”
  
   至于保险公司在条款受到普遍质疑后仍然大力推荐,张律师认为是利益使然: “保险对于保险公司来说是一个商业行为,是要赚钱的。而重大疾病险对于保险公司来 说是一项风险低、回报高的险种,回报利润非常大。也就是说保险公司得的机会多,赔 的几率少。”
  
   “对于保险公司来说风险低、回报高,但对于消费者来说就恰恰相反了,它是属 于高保费、低保障的一个险种。目前的消费者大多被保险公司与业务员的攻势宣传降服 ,而我们要求的只是给予公众至少有一个知情权。”
  
   对此,一位不愿透露姓名的保险业人士表示,如果单从客户角度看,重大疾病险 的赔付标准的确有点高,一些疾病到了保险公司也报不了。但是从保险公司的角度看, 这正是和重疾险的目的是一致的,也就是重疾险只陪真正的、非常严重的大病。
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