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商业医疗保险如何保健康

家住上海的夏女士最近拿着自己的一份《理赔通知书》和相关理赔材料来到了本刊编辑部,因为她对其中的理赔金数额产生了很大的疑问,希望记者能帮忙算一算。 “我这次住院花费了这么多钱,当初选择的住院保险金给付比例也是100%,为何A保险公司只赔给我400多元钱?是不是他们算错了?”

 

记者仔细查阅了夏女士的住院医药费发票、住院病人费用明细清单、理赔给付记录等,才发现,原来夏女士这次感觉“吃亏”,错并不在保险公司计算错误,最主要的还是她自己“多”投保了一份住院医疗费用补偿保险。


夏女士曾于2006年7月和2006年9月初分别在A保险公司和B保险公司投保了一份住院医疗费用补偿型保险,有效期均为一年。


今年5月9日,夏女士因为急性肝炎住进了医院,一直到6月6日才出院,期间共花费了38000多元医药费用,其中自费25252元,个人自负(现金支付)2372.63元,个人账户支付920.67元,统筹支付9924.09元,附加支付0元(这些项目明细我们通常可以在发票的下半部分找到)。
http://finance.qq.com/a/20071204/001787_2.htm

出院后,夏女士首先去了B保险公司申请理赔,共获得2837.29元保险金补偿。随后,夏女士又将原始发票等凭证交给了A保险公司申请理赔。A保险公司给出了456.01元的理赔结果。但这样一个数据,让夏女士有些失望。毕竟,在这次住院过程中,家里已经付出了不少的花费,本以为有了医疗险可以获得部分补偿,但这样一个比例的理赔结果,让她觉得有些不好过。


两处投保导致“理赔重叠”


原来,夏女士从A和B两家公司购买的这两款住院医疗费用保险,刚好都是补偿(报销)型的,且两份保险的保险责任中都明确规定“以医保承保范围的费用为补偿标准”,也就是说在这两款产品中,社保范围内无法报销的费用保险公司也不再进行补偿。体现在夏女士的案例中,就是发票中表明“自费”的25252元在理赔中将被剔除。


而且,由于费用补偿(报销)型的医疗保险,在理赔实务中遵循损失补偿和不可重复报销原则,因此产生了几个特别关键的理赔点。


一是社保统筹支付和地方医疗附加支付的那部分,由于已经通过社保和地方医疗统筹基金直接支付掉了,因此商业保险也不再支付。否则,这样就可能产生病人通过生病住院“赚钱”的问题。体现在夏女士的案例中,就是统筹支付的9924.09元将在理赔前剔除。
二是不可重复报销原则,指的是即使属于自己支付的医疗费用,已经通过单位或其他途径得到了报销的,也是不能再向保险公司理赔。体现在夏女士的案例中,就是已经通过B公司报销到的2837.29元,将在A公司的理赔前被剔除。


最终,夏女士从C公司只获得了2372.63(个人自负)+920.67(个人账户支付)-2837.29(从其他途径获得的已赔款)=456.01元。


没必要购买多份“雷同”医疗险


夏女士该从这次的理赔经历中吸取怎样的“教训”?


我们觉得,首先一个比较大的问题,就是不要重复购买保障范围类似的住院医疗费用报销型保险。


“我当初以为多投两份么,总归多一份保障,哪里想到到头来,这理赔回来的钱,还抵消不了我投入的保费呢!”夏女士感叹说。


的确,由于前面说到的医疗险理赔遵循补偿原则,总的赔付金额不可能超过所发生的实际费用,而且有需要凭借住院费用的原始发票来申请理赔,一家公司已经赔偿的部分,另一家公司可以通过发票上的理赔记录公章来发票,因此根本没有必要在两家甚至多家保险公司“都买一点”。


如果是已经有社保的人群,特别是除了社保之外,有的单位福利待遇较好能为员工报销全部或部分医疗费用,或者已经为员工购买了足够的团体医疗保险的,员工自己就基本不必再另外购买费用报销型的医疗保险了。


“超社保”医疗险可作补充


当然,如果真的自己还想买一些医疗费用报销型的医疗险,一定要注意问清楚,这份医疗险的理赔范围,是仅仅限于社会基本医疗保险之内,还是社保范围之外的用药、诊疗费用、材料费用等,也可以列入报销范围内?


对于已经有社会基本医疗保险,或是单位还有团体医疗保障的人群来说,选择一份“超越社保范围”的医疗险显然更为合适。毕竟,买商业保险的目的主要是对社保进行补充。出于这一考虑,“超社保”的医疗费用保险应该说比传统产品要好些。


在市场上,这两年也已经有多款不受医保范围限制的住院医疗费用保险出现,能够满足投保人的多元需求。
比如太平人寿的“高诊无忧”终身医疗保障计划,就突破了“社保”这个医疗费用报销的“瓶颈”。还有太平洋安泰的“附加住院补偿保险”、友邦新上市的“康乐”少儿医疗保险计划,人保健康“守护专家住院费用个人医疗险”的“推荐版”和“推崇版”等产品,也都突破了社会基本医疗保险的限制,能比较全面保障社保内、外的医疗费用。


“津贴型”医疗险作补充更合适


另一方面,对于已经有社会基本医疗保险的人士,不妨搭配一些与社保理赔不冲突的津贴型医疗保险,弥补自己的收入损失。这样的组合也许更为合适。


津贴型保险,又称补贴型保险或者定额给付型保险,与实际医疗费用无关,理赔时也无须提供发票。无论你在治疗中花多少钱,得了什么病,保险公司都会按照合同规定的补贴标准进行赔付。而且,在不同家保险公司之间多次投保,也不会出现报销型医疗险的“理赔重叠”问题。比如你买的是100元/天的住院补贴附加保险,那么住院期间就是每天拿100元的补贴;如果在三家保险公司都买了100元/天的住院补贴保险,那么你住院后就一共可以得到300元/天的津贴。而不论你治病花多少钱,也不管你已经在社会基本医疗保险账户中报销了多少费用。


胡小姐就曾充分体验过“医疗津贴类保险”的好处。


今年初,胡小姐被检查出患有乳腺小叶增生,医生建议她住院手术切除。胡小姐在医院住了5天,一共花费1500多元,由于胡小姐单位有团体医疗补充保险和团体门急诊费用险,她这次的住院费用大多得到了补偿。同时,胡小姐自己曾经购买的一份附加住院津贴保险,还给她带来了750元的理赔金,差不多刚好弥补她这几天因为病假带来的收入损失,这也让她颇感安慰。

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