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医疗责任保险分析

选择何种方法解决医疗风险和赔偿费用的承担问题,已经成为当前人们关注的热点,医疗责任保险势在必行,下面谈谈自己对医疗责任保险的认识。

  一、国际医疗责任保险的基本概况。

  国外医疗责任保险情况大致分自保型和投保型两类。

  (一) 第一类:自保型。

     此类具有代表性的美国,绝大部分的医院都是私立医院,医生大部分都是自由职业者,为了避免医疗事故或医疗意外可能带来的巨大损失,美国实行强制性医疗责任保险,医院和医生都必须分别购买医疗责任保险,美国医生年平均收入约20万美金,其中约1.5万美金用于购买医疗责任保险,也就是相当于其年收入的7.5%,而外科系统和产科风险较大的医生投保费用可达5-10万美金。发生医患纠纷问题后,经医疗评审与监督委员会调解,调解不成经法院诉讼,由陪审团判定医院医生是否存在过错,再由法官判决赔偿费用,判决费用由保险公司支付。保险公司可根据当年医生赔偿金额和其年纪等因素作出风险评估,决定下一年度该医生的保费和决定是否拒绝其保险。1998-1999年美国法院判决赔偿100万美金以上的案件占45%,尤其是神经外科及产科医生风险最大,无论支付多少保险费,似乎永远不够,导致全美范围内医疗责任保险费大幅度上升,使一些医生因不能支付高额保险费用而放弃医生职业,同样也造成众多保险公司因此而破产。

  (二)第二类:政府投保型。

     这种类型的国家象英国和香港特区,他们的医疗服务属于福利性质,医院投入和支出主要是靠政府投入,政府靠税收支持医疗事业,因此医院和医生的医疗责任保险费用由政府支付,发生医疗损害赔偿,经相关的委员会调解,调解不成由法院审理判决,赔偿费用由保险公司支付。

  二、中国医疗责任保险的现状。

  (一)医疗责任保险的赔偿限定于医疗事故,不能解决医院的赔偿问题。

     中国仅仅有几个保险公司设立医疗事故责任保险,根据我国《医疗事故处理条例》第四十九条"不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任"之规定,保险公司将赔偿的范围确定在医疗事故范畴内应当说是正确的。但是在我国法院审理医疗损害赔偿案件中,尚未达到认识的统一和适用法律的规范。事实上新的医疗事故条例中,已经将医院存在过错虽然没有造成患者伤残,但给患者带来损失后果这一部分列入第四级医疗事故范畴中。解决了原来《办法》与民法通则相冲突的问题。但是很多法官仍处在不是医疗事故不等于医院没有过错的认识中,致使在判决中,不是医疗事故仍然判医院赔钱。而保险公司医疗责任保险却限定在医疗事故的赔偿范围,医院投保后,这一部分不能得到保险赔付,使得医院认为买保险是花冤枉钱,不能解决医院的实际困难。

  (二)医疗责任保险的赔偿限定数额影响医院投保。

     各个保险公司现行的规定,医院按比例投保,保险公司按比例支付赔偿数额,超过比例部分,医院自负。 医院投保的初衷,希望发生医疗损害赔偿费用保险公司能够全额承担赔偿,以解决无法预测的赔偿风险,而保险公司的限额做法,无法解决风险的转移和保障作用,造成医院认为买与不买保险差异不大,每年用于买保险的费用也足够支付赔偿费用,买保险可能花费更大。

 (三)保险公司现行收取的保费有限,影响保险公司增加赔偿费用比例。

    根据某保险公司的报告,一年收保费360万元赔付221万元,还有未解决赔偿案件18件。如果赔偿额达收取保费90%,保险公司几无利润,甚至入不敷出,目前部分商业保险公司承担医疗责任保险,其企业性质决定必须有经营成本核算和利润需求,因此保险公司希望收取保费中50%用于支付赔偿费。故要求保险公司在现在的投保费用基础上增加赔偿费用比例较为困难。

  (四)目前的医疗收费与医院、医生收入较低难以增加投保的费用。

     我国的医院靠政府出资支持的比例越来越低,医院的收入只能勉强维持一般性运转,很多中小医院面临较大的生存问题,而医疗收费政府却根据国民经济,市民收入进行调控,医疗收费远远低于医疗成本。当发生医疗损害赔偿案件,国家法律规定赔偿费用要按实际损失赔偿,由此,出现医疗收费与医院、医生收入和医疗赔偿费用不成正比,在这种情况下,想通过医院和医生加大投保费用比例增加保险公司赔付费用以满足医院赔偿费用不太现实。

  三、中国医疗责任保险未来发展的新思路。

  (一)建立政府、医疗机构、医务人员三方共同投保的医疗责任保险机构。

     由于我国医疗机构带有一定的福利性色彩,以政府投入为主,医疗收费受国家价格调控,不能完全进入市场按企业经营模式运作,而国家法律也不能因此而降低医疗机构应当支付的赔偿金额。那么为保证医患双方的权益,应当建立一种类似医疗保险模式的机构。政府应当采用强制性投保模式,政府从税收中拿出一定比例作为医疗责任保险基金投入,补偿医疗机构医疗收入与赔偿之间的差距,确保政府投入的医疗机构正常运转,医院和医生也要拿出相应比例,做为医疗机构和医生的风险保障。如果某医生终身未出事故和赔偿,可按其投入的比例在退休后领取奖金。如果某医院或医生赔偿数额较多,可逐年增加保费或减少赔偿比例。保费资金的筹集可类似医保筹集基金模式,三方共同投保即可增加保费和赔偿费用比例,又体现了中国的特色。

  (二)行业协会建立医疗责任赔偿基金。

     商业保险必然要有经营成本和利润需求的运作,投保费用不可能百分之百的作为赔付费用。国外已出现由于赔偿数额的巨大,导致保险公司破产现象。如果我国医院管理学(协)会、医师协会联合建立医疗责任赔偿基金,或者上述(一)中所谈三方投保的机构建立在协会。全国医疗机构和医务人员按照医院级别、床位数量、手术次数和出入院病人数每年交纳一定数额费用建立基金的积累,同时也可接受社会各界企业人士的捐助,统一调配赔付。现全国各地区协会组织较建全,没有利润要求和大成本的消耗,可增加赔偿费用的可支配金额,同时通过赔偿基金管理:可强调医院和医生的自律;也可向卫生行政机关提出处罚医疗机构和医生建议;有利总结统计分析医疗事故动态,还可以有防范和警示作用;同时有卫生法律专业律师介入,支持诉讼业务,合法合理赔偿,维护医患双方权益。这也是解决医疗事故赔偿的办法之一。

  (三)医疗责任保险公司(商业)的险种扩大,医疗机构、医务人员、患者共同参保,风险共担。

   1、设立医疗过失保险。

     在法院认为的医疗过错和医疗事故之间尚未统一前,只要有由法定机构确认医疗机构存在医疗过失导致患者损伤应当赔偿,保险公司就应当给予赔付。

   2、设立医疗意外和无过失风险保险。

     在临床实践中大量的医疗纠纷是基于非医务人员过失所引起的,如《条例》第三十三条中规定的六条医务人员免责的条款,当上述情况发生后,患者家属往往心态不能平衡,这些医疗风险和意外为什么让患方承担呢?如果有医疗意外和风险保险险种,医患双方在手术前、检查治疗前都可以购买,一旦发生意外和非医务人员过错引起的后果,可以得到保险公司的适当补偿。使患方心态得到一些平衡,同时也使医患双方共同承担风险。

  (四)保险公司全额承担赔偿费用,逐年调整保费。

     发生医务人员过失引起的医疗损害赔偿,经法定机构鉴定确定和调解或法院判决,需要支付的赔偿费用保险公司应当全额承担赔偿费用。保险公司可每年根据上一年度医疗机构和医务人员个人赔偿数额和可发生医疗风险的因素做评估,逐年调整保费,不搞一刀切,既保证了医疗赔偿费用的支付,又增加了约束医院和医生医疗行为的力度,这点在国外已有成熟经验。

  综上所述是我个人对解决医疗纠纷赔偿的一些看法,希望能够对促进我国医疗责任保险工作的开展有一些帮助。

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