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重疾险新规奈旧何

  当深圳保险消费者群起对重大疾病保险提出质疑,并获得舆论的极大反响的时候;当中国保险监督管理委员会颁发《健康保险管理办法》,对相关问题作出明确规定的时候,人们或许以为,重疾险的种种弊端会随之烟消云散;特别是当中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义并公告天下之后,那些重疾险的消费者更以为可以高枕无忧了。可是下面这个案例足以让人们再一次感慨:维权还是不简单!

  高女士于与某大型保险公司签订了一份终身重疾保险(分红型)人身保险合同。两年后,高女士在检查身体后,本市华山医院诊断其患有“垂体微腺瘤”,医院对其进行伽玛刀立体定向放射手术治疗。出院后,高女士向保险公司申请理赔。保险公司以保险合同约定:良性脑肿瘤须接受开颅手术切除,方才符合理赔条件为由,书面通知拒绝理赔。高女士认为自己所患疾病正是保险合同明确的重大疾病的范围;而按保险合同中指定的医院并接受医生确定的治疗措施,合理合法,理应获得理赔。而现在保险公司硬掰条文强人所难,要用不适宜且危险的医疗方法治疗,才能获得理赔,是保险公司罔顾病人利益,置被保险人于不利的境地。于是一状将保险公司告上法庭。

  一审法院审理后认为:对于原告的病情而言在可采取的几种治疗方法均能达到治疗目的的情况下,医生采用风险更小、费用更低的治疗方案,不仅有利于原告的身体情况,降低医疗风险,更符合原告利益,体现人性化社会的基本要求。被告利用合同条款的限制性约定予以拒赔,既不符合保险合同的本意,也不符合公平合理的原则。最后判决保险公司赔偿高女士40000元及其利息。

  一审判决后,保险公司不服,向上海市第二中级人民法院上诉。二审法院经审理后认为:伽马刀手术与开颅手术的功能都是为了使患者康复,同样属于手术切除肿瘤的方法,医生选择伽马刀手术是对病人的生命及健康的合理保护,保险合同的解释限制了被保险人选择先进医疗措施的权利,属于对被保险人不利的解释,本院应当按对被保险人有利的解释理解该项合同条款,最后依据对被保险人的有利解释原则,判决驳回了保险公司的上诉。

  按理说法院终审判决也下了,事情到此应该为止了。可是当被保险人依据法院的判决,要求保险公司履行时,保险公司的相关人员竟表示:我们不服,还要申诉,就是不赔。

  其实法院审判的基本精神及依据,是和保险行业的监管部门———保监会颁发的《健康保险管理办法》中的第二十一条的规定相一致的:如被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势等等。

  而在中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》第四条中,也规定了:根据重大疾病保险的起源、发展和特点,本规范中所称“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。在重大疾病保险的宣传材料中,如果保障的疾病名称单独出现,应当采用主标题和副标题结合的形式,如“良性脑肿瘤———须开颅手术或放射治疗。”

  上面所举的就是由保险监管部门的规定、保险行业协会颁发的规范。即使按照这些规定与规范,高女士的疾病与手术方法也是应该理赔的。就在眼下,该保险公司仍以如此骄横的态度,对待被保险人,对待主管机关、对待行业协会,甚至对待法院的判决。

  当然,法院判决的执行在这个案件上不会有再多的障碍。可是,如果每一个重疾险的被保险人,为了维权要如此大费周折,而保险公司硬扯着重疾险的旧条款,还在刻舟求剑,还在为难被保险人。再来看看这些由监管部门、行业协会颁发的新规,顿时觉得苍白无力

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