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我国医疗的保险制度
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时,由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。今后中国职工的医疗费用将由国家、单位和个人共同负担,以减轻企业负担,避免浪费。
医疗保险同其他类型的保险一样,也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费,建立医疗保险基金;当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后,由医疗保险机构给予一定的经济补偿。
因此,医疗保险也具有保险的两大职能:风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员,用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。
医疗保险,是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。


基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。对这一概念的理解要把握三点:一是基本医疗保险医疗服务设施必须是由定点医疗机构提供的,非社会保险经办机构确定的定点医疗机构提供的不属于基本医疗保险医疗服务设施;二是必须是提供给参保人员的才有可能是基本医疗保险服务设施,提供给非参保人的不可能是基本医疗保险服务设施;三是基本医疗保险服务设施必须是诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施,其他一些非必需的如娱乐设施等不属于基本医疗保险服务设施。

确定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的基本原则,一是要保证参保人员临床诊断、治疗的基本医疗需求。这是建立基本医疗保险制度的出发点,也是确定基本医疗保险服务设施范围和支付标准的出发点。确定基本医疗保险服务设施范围和支付标准,不是要想方设法限制参保人员对医疗服务设施的合理使用,而是要把有限的基本医疗保险基金用在必需的生活服务设施上,以满足广大职工的基本医疗需求。二是确定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准时要实事求是,充分考虑各地地域和经济水平的差异。我国地域辽阔,各地差异很大,不同地区的患者对同一医疗服务设施的需求极不相同。同时,我国各地经济水平和医疗消费水平差异很大,不同地区的基本医疗保险基金承受能力也各不相同。因此,确定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准时不能一刀切,全国千篇一律,必须给各地留有一定幅度的调整空间。三是确定的基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准要简单明了,管理办法也要简便易行,便于社会保险经办机构对医疗服务设施费用的审核和费用支付。

基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。根据各省(市、区)物价部门的规定,住院床位费和门(急)诊留观床位费主要包括三类费用:一是属病房基本配置的日常生活用品如床、床垫、床头柜、椅、蚊帐、被套、床单、热水瓶、洗脸盆(桶)等的费用,二是院内运输用品如担架、推车等的费用,三是水、电等费用。对这些费用,基本医疗保险基金不另行支付,定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。

基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括五大类:一是就(转)诊交通费、急救车费;二是空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;三是陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;四是膳食费;五是文娱活动费以及其他特需生活服务费用。之所以规定上述生活服务项目和服务设施费用不予支付,主要是考虑这些项目有的不是诊断、治疗和护理过程中必需的,如电视、电话、电冰箱等,有的虽必需,但属于个人或单位责任,如就诊交通费、急救车费、膳食费等。

由于各地生活环境差异很大,有的医疗服务设施项目在某些地方可能不是必要的,但在另一些地方则是必要的,如取暖费在北方的寒冷地区就属必要。对这类医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围,各省(区、市)劳动保障行政部门可以结合本地经济发展水平和基本医疗保险基金承受能力自行规定。

基本医疗保险住院床位费支付标准,由各统筹地区劳动保障行政部门按照本省物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。之所以提出这一标准,主要是参考了公费、劳保医疗制度关于按普通病房床位费报销的规定,这一方面与我国社会主义初级阶段的国情相适应,另一方面也与基本医疗保险保障基本医疗的原则相一致。考虑到一些特殊病人如烈性传染病、躁狂型精神病以及一些危重抢救病人等的治疗需要,对于这些参保病人的住院床位费标准,各统筹地区可以根据实际情况自行确定。

为了保证参保人员就诊时自主选择医疗服务设施的权利,《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》明确规定,定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准,在安排病房或门(急)诊床位时,应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议,自主选择不同档次的病房或门(急)诊床位。由于床位紧张或其他原因,定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时,应首先征得参保人员或家属的同意。这样规定,一是有利于在信息不对称,患者处于被动地位的情况下,保护参保人合理的选择医疗服务设施的权利不受侵害;二是有利于促进医患双方相互制约,从而规范医疗服务行为,降低医疗费用,减轻国家和个人的负担。

《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》规定:参保人员的实际床位费标准低于基本医疗保险住院床位费支付标准的,以实际床位费标准按基本医疗保险的规定支付;高于基本医疗保险住院床位费支付标准的,在支付标准以内的费用,按基本医疗保险的规定支付,超出部分由参保人员自付。这也就是说,假定某统筹地区基本医疗保险住院床位费支付标准为8元/天,一个参保人到定点医疗机构进行住院治疗,如果他所住病房床位费为6元/天,则基本医疗保险基金就以6元/天为标准按规定支付床位费,若他所住病房床位费为10元/天,则基本医疗保险基金以8元/天为标准按规定支付床位费,超过的2元/天由参保人个人自付。

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