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保险中的意外险


  在高收入的年轻白领一族中,“买意外险不买寿险”的观点开始蔓延,这又是一个保险方面的认识误区。单纯的购买意外险,不能有效全面地覆盖我们的保障需求。只有在专业人士的协助之下,购买全面综合的保险计划,才能在我们出险时获得合理的理赔。

  千万不能单纯为了节省保费和一些理解上的偏差,对保险公司产生误解,进而放弃合理安排保障计划的行动。

  北京奥运会举办期间,一种保障期仅有一个月的短期意外险保单曾经很热卖,因为在人员密集的赛场等公众场所,发生意外伤害事故的可能性应该较平时的概率高一些。在外企公司任职的Tony选中的是一款“八月北京全家福”的产品,人身意外伤害的总保额为100万元,保费只有30元。Tony看重这款产品主要有两点:一是这张保单不仅仅自己得到了保障,妻子和小孩同时都能得到意外保障;二是购买方式简便,通过手机短信即可完成投保全过程。

  太平洋保险公司的相关专家告诉我们:国内大部分保险公司都在北京奥运会前开发出了短期意外险的新保单,由于竞争激烈,不同保单之间的差异还是比较大的,主要的保单竞争力体现在如下几个方面:一人投保,全家都能享受保障;尽可能低的费率,比如30元就能购买100万元的保障;发送短信即可参与投保,可以在线查询电子保单,避免了传统纸质保单的繁琐;主动增加保险责任,比如包含由于绑架及暴力袭击导致的意外伤害等……

  意外险不能代替寿险

  出门旅游前不忘记给自己和家人买一份旅游保险,咨询出国留学等事宜时列出了保险问题,怀孕后也不忘记投保一份母婴险……我们的保险意识正在一天天逐渐地增强。但是,仅仅把保障计划等同于简单地在不同时期购买不同的短期保险,那又有些矫枉过正了。

  已经有专家在提醒:尤其是高收入的年轻白领一族,“买意外险不买寿险”的观点慢慢开始蔓延,这绝对又是一个保险方面的认识误区。

  意外险代替寿险的观点看似有一定道理:普通寿险基本就是死亡赔偿的保险,即投保人发生死亡(或高残)后,保险公司即赔付一笔保险金,合同随即终止;意外险也是当投保人发生死亡(或高残)时,保险公司即赔付保障金额。而意外险的费率相比于寿险来说,可谓特别便宜,而且可以一年一缴,随时可以终止,也随时可以续交。

  但有一点是持上述观点的人所忽略的:同样是“死亡”,意外险的定义和普通寿险的定义并不一样。换句话说,同样是一起“死亡”事件,如果你买了一份普通寿险,基本都可以得到赔付;如果你仅买了一份意外险保单,那就要细究这起“死亡”事件的原因了,如果不在“意外险”规定的死亡原因之内,就无法得到保险公司的赔付。

  举个简单的例子,意外险强调死亡的“外在因素”,因为外来即外界因素造成的事故属于“意外”。如交通事故,因为自身以外的原因遭受的伤害。反之,如果因脑溢血引起的跌倒死亡,主要是由于被保险人身体内在原因造成的,所以就不属于意外事故。

  Tips:

  准确定义意外险:

  全称为意外伤害保险,是指在保险期间内因发生意外事故致使被保险人死亡或伤残,保险人按合同约定给付保险金的一种人身保险。

  必须符合以下要素的事件,才能被认定为“意外”:

  1、外来的:因外来即外界因素造成的事故。如交通事故,为自身以外的原因遭受的伤害。反之,如果因脑溢血引起的跌倒死亡,是由于被保险人身体内在原因造成的,就不属于意外事故。

  2、突发的:必须是突然的、瞬间剧烈的事件。如高空坠落物引起的伤亡。相反,因长期从事具有接触性污染源的工作导致的身体伤害就不属于意外事故。

  3、不可预见的:指事故的发生或其导致的结果是偶然的,如行人被车碰撞或飞机失事等。相反,后果可预见却故意作为或者放任结果的发生,如不听司机劝阻强行挤车后坠地受伤,则不构成意外事故。

  4、非本意的:即非故意制造的事故,即事故发生的原因与当事人没有主观上的联系。

  5、非疾病的:因疾病导致的伤害属健康保险调整范围。

  那些不能赔付的“意外”

  单纯的购买意外伤害保险,的确不能有效全面地覆盖我们的保障需求。只有在专业人士的协助之下,购买全面综合的保险计划,才能在我们出险时获得合理的理赔。千万不能单纯为了节省保费和一些理解上的偏差,对保险公司产生误解,进而放弃合理安排保障计划的行动。那么,一旦风险发生则只有自己或家人来承担所有的损失和伤害了。美国有关部门统计,在全部死亡理赔中,疾病或其它原因占92%;意外占6%;不明原因占2%。

  非正常死亡≠意外死亡

  案情简介:

  2005年马某为其父投保老年意外险,同年老人在超市购物时突然倒地死亡。尸检报告结论为“死者尸体全身未见重要外伤,心血中未检出常见毒物,可排除外伤及中毒。结合案情,不排除猝死。此类疾病,可因过度劳累、情绪激动以及外伤等作为其诱发因素”。

  事发后受益人马某依据死者所属派出所出具的“非正常死亡”的身故证明申请意外身故保险金,但遭到保险公司的拒赔。

  案件点评: 

  马某认为,首先对老人的死亡,家属感到很意外;其次认为派出所出具的“非正常死亡”等同于意外身故。

  保险公司认为,双方签署的保险合同中对意外事故有明确的定义,不同于情绪上的意外,另外依据有关规定,非正常死亡是指“自杀、意外事故、不明原因猝死等非正常原因导致的死亡”。显然,意外事故仅为非正常死亡的情况之一,非正常死亡不等于意外死亡。

  结合意外事故的特征,以及本案中尸检报告所排除的外力和中毒因素,我们认为保险公司认定本案不属于意外事故,还是有充分的理由和证据的。

  生活中的“意外”≠合同上的“意外”

  案情简介:

  刘某在与情人约会时,情人的丈夫突然回家,刘某慌不择路,从一幢出租屋的三楼跳下摔死。刘某妻子在清理遗物时发现了一张人身意外伤害保险单,投保人和被保险人均为刘某,妻子为受益人,保额为15万元人民币。保险责任为:被保险人于本合同有效期内遭受意外事故,并自事故发生之日起一百八十日内因此原因导致身故的,本公司按保险单载明的保险金额给付身故保险金,本合同终止。

  刘某妻子随后申请理赔,但保险公司以刘某跳楼不属于意外事故为由,拒绝赔付。

  律师分析:

  有两种意见,一种意见认为,刘某的死亡属于意外,虽然他的行为违背了社会道德规范,但道德与意外是两个不同的概念,保险公司应当赔付;

  另一种意见认为,刘某的死亡不符合意外保险特征,不应当赔付。

  律师倾向于第二种意见,我们不关注刘某的道德问题,仅从刘某跳楼行为分析,认为该事件不属于意外事故。理由如下:

  首先,刘某跳楼并没有外力作用,不符合意外事故的“外力”特征。

  其次,刘某主动实施的跳楼行为,也不符合“非本意”特征,这里的非本意不能仅从刘某本人的感受判断,而应客观分析,刘某当时可以有其他选择,跳楼并为唯一出路。

  再次,意外事故特征之一是不可预见性,刘某作为成年人能够预见到从三楼跳下的后果,而他却放任此后果的发生,仅从这点来看也不属于意外事故。

  疾病≠意外伤害

  案情简介1:

  郭某之父因患心肌梗塞到医院住院治疗,入院时与某保险公司签订了《住院病员医疗责任及人身意外伤害保险单》。保险单中约定,病员在保险有效期间因意外伤害事故或医疗事故导致死亡的,保险公司给付保险金额1万元。

  在郭父病情稳定准备出院时,却因关灯琐事与同室患者发生争执而生气,突然死亡。郭某作为受益人向保险公司申请保险金,却被告知其父的死亡不属保险责任。

  案情简介2:

  王先生和几位同事吃完小龙虾回家后,半夜浑身酸疼,四肢乏力,不停呕吐,被家人送往医院治疗,检查结果确诊为食物中毒引起的急性骨骼肌溶解症,可能和进食小龙虾有关。王先生单位购买了意外伤害保险,并附加意外伤害门急症保险。

  王先生家人向保险公司提出索赔,保险公司以此次食物中毒因个人体质软弱引起的,应该属于疾病,不是意外事故,拒绝理赔。

  猝死≠意外

  案情简介:

  某工厂为全厂职工投保了一年期的团体人身意外伤害保险,每一被保险人的保险金额为人民币2万元。被保险人杨某在工作时突然摔倒,昏迷不醒,急送医院抢救无效死亡。医院医生在抢救病历上注明“猝死”。

  受益人向保险公司提出给付2万元死亡保险金的申请,保险公司拒赔。

  律师点评:

  猝死在法医学上有明确的定义,是指“因患有潜在的疾病或机能障碍、突发急速、意外的自然死亡。” 猝死具有以下三个特征:

  1.死亡急速。世界卫生组织(WHO)规定猝死的时间限度为从症状发作到死亡的时间在24小时内。

  2.死亡出人意料。

  3.死亡原因是疾病,死亡性质是非暴力死。

  由上述特征可知猝死是因原患某种疾病而发生的非暴力性死亡,即是一种自然性疾病死亡,而非意外伤害死亡。所以,被保险人猝死属于疾病致死,保险公司不承担保险责任。

  “举证”至关重要

  案情简介:

  叶某,在卧室床上睡至凌晨两三点,突发人事不省,120急救车到场抢救。《省急救中心医疗记录单》及死者家属主诉可确认以下事实:

  1、被保险人的死亡地点乃家中卧室床上;

  2、被保险人睡眠中突然呼吸困难,脸色发青变黑,手有抽搐现象;

  3、无创伤,无外伤;

  4、起病方式一栏并没有记载是意外事故;

  5、家属称为叶某为突发人事不省;

  6、死亡证明书上死亡原因为自然死亡。

  叶某生前投保有某保险公司的重大疾病险并附加了意外伤害保险。保险公司接到报案后,派员前往死者家中调查,给死者配偶作了笔录,并查阅了《省急救中心医疗记录单》等,随后,保险公司认定叶某应属自然死亡,没有受到外力致害,不属于意外伤害致死。因此,对主险身故部分给予全额赔付,对附加意外伤害保险拒绝理赔。

  叶某配偶不满,诉至法院,要求保险公司对附加意外伤害保险也要予以赔付。

  原告认为:

  1、保险合同对意外伤害的定义与通常理解不同,通常认为意外就应该属于保险责任理赔范围。

  2、事发后,家属已经及时报案,保险公司派员到场调查,但并没有提出对死因进行尸体检验,保险公司存在调查失职行为。

  3、保险公司认为叶某死亡原因不是意外伤害造成的,但没有证据支持。

  4、原告报案后,被告应承担叶某死亡原因的举证责任,没有权威的尸检报告,被告主张非意外伤害死亡证据不足,应当赔付意外保险金。

  被告方保险公司认为:

  1、现有证据已经能够充分证明被保险人的死亡不是受到外来的意外客观事件所致。本案中叶某的死既无外来侵害物,又无侵害对象和侵害事实,因此根本不满足合同约定的“遭受外来的使身体受到伤害的客观事件”这一要件。

  2、保险公司是否提出尸检要求并影响保险公司现有的理赔决定。

  3、按照保险法第23条规定,“保险事故发生后,依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。原告在申请理赔时应提供意外事故的证明资料,否则应承担举证不能的法律后果。

  律师观点:

  本案具有相当的典型意义,表面看似意外保险理赔纠纷,实际是举证责任的分配问题。我们认为在意外伤害保险纠纷中,受益人应承担举证责任。理由如下:

  一、通常情况下,保险公司不应该承担举证责任:

  1、民事案件审理通常为“谁主张、谁举证”,原告如果认为叶某之死属于意外事故,则应进一步举证,否则应由原告承担举证不能的后果。

  2、被告保险公司否认意外事故,无需举证。因为按照证据规则要求,当事人对否认的事项没有举证义务,或者讲根本无法举证。此外,保险公司也没有法定义务额外举证,来证明叶某是因疾病或其他原因致死的。

  但是,对受益人提供的现有理赔申请资料,保险公司如果有异议,那么保险公司应负有举证义务。本案中,假如理赔资料表明被保险人死于意外事故,但保险公司认为另有原因要排除意外,则应举证。

  二、在意外事故发生后,保险公司为稳妥起见通常要进行许多调查工作,但并不能将保险公司的调查行为视为法律上的举证责任或义务。

  三、结合本案而言,即使没有尸体检验,无法确定被保险人属医学上的猝死。但是,现有的证据已明确排除意外,保险公司的工作人员也正是根据实际案情和判断认为死因较清楚,才没有提出尸体检验要求,因此保险公司无需再举证。

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