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如何断绝"拒赔"后路
  不久前江苏保监局联合苏州市保险行业协会,对人身保险理赔服务情况开展了专项调查。苏州是全国寿险业发达地区,集中了全国几乎所有最有实力的寿险公司,因此苏州市场反映出来的情况具有相当的代表性。
  通过对100件拒赔案件的统计分析,江苏保监局发现,在拒赔原因中,属于条款约定除外责任的占27%;不符合条款约定保险责任范围的占12%;其他情况占9%,如孕妇不符合投保条件、保额已赔足再次申请理赔、保险合同失效等。而占比最大的一部分是未如实告知既往病史,这一原因的占比达到了52%。
  同时,通过对2007年相关公司所有19件诉讼案件的分析,在诉讼案由中,投保前存在既往病史的也占最高比例,达到了35%。
  因此,投保人必须清楚认识“如实告知”的重要性。按照《保险法》的有关规定,投保人如果不如实告知,不但得不到保险保障,甚至连保费都有可能拿不回来。同时,也要坚决排除各种侥幸心理,不要以为多年以前的病史情况没人会知道,或者以为不是什么大不了的事情,就不用告知。
  另外需要特别强调的是,要排除代理人的恶意干扰。在现行的销售体制下,代理人在利益的驱动下为了能把保单卖出去,有可能会对投保人的“如实告知”进行恶意干扰,让投保人不填写相关信息,使得这张保单通过保险公司的风控体系,自己从中抽取佣金。这时投保人就需要保持警惕,以免给自己将来惹来麻烦。
  拒赔不应由保险公司说了算
  在上文提到的100个案例的检查中,由相关公司理赔专业人士组成“理赔争议案件研究小组”认为,合理的拒赔案件有91件、不合理的3件、存在争议的6件,而有意思的是,不合理案件均为医疗险。
  例如,某被保险人因“急性胆囊炎症,右下肺炎,多囊肾多囊肝”住院申请医疗费用赔付,一家公司以“多囊肾多囊肝”为先天性疾病属除外责任为由拒赔。但是经讨论认为,其中的“急性胆囊炎症,右下肺炎”不属于先天性疾病,保险公司应对该项目下的医疗费用予以赔付,不区分项目而全部拒赔是不合理的。
  另一位投保人因鼻中隔偏曲入院手术,某保险公司以鼻中隔偏曲治疗为矫正手术属除外责任为由拒赔。但经讨论认为,鼻中隔偏曲影响呼吸,而非简单的矫正手术,保险公司应予以赔付。还有一位投保人因意外摔伤入院,某公司以既往有糖尿病史不符合投保规则拒赔,但是事实上,意外摔伤与糖尿病并无关系,显然保险公司以此为理由拒赔意外险是不合理的。
  由此不难看出,保险公司在作出是否理赔的决定之前,除对投保人提供的材料进行审核外,还需要开展必要的调查取证工作,并根据调查取证所获得结果得出理赔结论。即使保险公司得出了对投保人的拒赔结论,也需要在拒赔通知书中告知被保险人具体、翔实的理由。如果投保人对保险公司拒赔的事实或依据有争议,首先应当与保险公司进行协商。在协商不能解决的情况下,仍可选择仲裁或者诉讼的方式来解决争议。
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