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保险险种相同为啥保险赔偿却不同

  《保险法》上的近因原则的含义为保险人对于承保范围的保险事故作为直接的、最接近的原因所引起的损失,承担保险责任,而对于承保范围以外的原因造成的损失,不负赔偿责任。按照该原则,承担保险责任并不取决于时间上的接近,而是取决于导致保险损失的保险事故是否在承保范围内,如果存在多个原因导致保险损失,其中所起决定性、最有效的,以及不可避免会产生保险事故作用的原因是近因。在现实生活中也有很多近因原则的例子,看似可以理赔,其实分析起来,并不是保险责任的范畴,也是让客户感觉“买保险容易、理赔难”的重要原因。

  如果是单一原因导致保险损失的,则只需判断该原因是否为保险合同所约定的保险事故,适用较为容易。但如果存在多个原因造成被保险人损失,近因原则的适用较复杂,根据具体情况可分为以下几类。

  保险险种相同为啥保险赔偿却不同

  案例版式张先生和李先生是同事,在2007年的一天,张先生开车带着李先生一起出去玩,路上发生了车祸,经过急救,张先生由于伤势太重去世,而李先生也失去了一只胳膊,亲朋好友都去医院看望时,李先生由于太激动,心脏病突发也撒手人寰。张先生和李先生的单位除了有社保以外,还给每个员工上了10万元意外伤害保险和5000元的意外伤害医疗保险,事后张太太和李太太同时向保险公司提出理赔申请,由于案件相对简单,理赔结果很快下来,张太太领取理赔金是105000元,而李太太领取的是55000元,保险保障额度相同,发生的风险也相同,而两个受益人领取的理赔金却相差近1倍。

  张先生和李先生每人享受的5000元意外伤害医疗是报销性质的,在这个例子中,体现的是抢救费用、手术费等,他们的花费都在5000元以上。根据合同约定,理赔保额的全部5000元。理赔产生差别的主要是意外伤害保险,李太太认为意外伤害保险的理赔金应该是10万元,保险公司解释称,李先生由于车祸失去了一只胳膊,属于3级伤残,按照意外伤害保险的条款,保险公司应该给付意外伤害保险保额的50%,即5万元,最后的死亡不是由意外原因直接引起,而是心脏病发作才引起的死亡,死亡原因是心脏病突发,心脏病不属于意外,所以意外伤害保险不能赔付因为心脏病引起的死亡。

  近因不同,保险赔偿不同

  案例版式罗先生给自己的爱车购买了机动车辆保险,有一次驾车外出,途中遭遇倾盆大雨,保险车辆遭受暴雨泡浸气缸进水,罗先生强行启动发动机导致发动机受损,在支付了各项修理费用之后,罗先生向保险公司申请车辆受损理赔,但被告知拒绝理赔。

  发动机受损如果是由于暴雨原因直接导致,根据保险合同,属于保险责任,但现在是因为罗先生强行启动,暴雨并不必然导致罗先生强行启动发动机而致损,因而不适用于近因原则。

  案例版式周先生是某公司高管,平时酷爱打猎,并为自己投保了意外险。2008年3月,在一次独自野外打猎中,周先生为了打一只飞禽不慎从树上跌落受伤。由于周先生孤身一人,因此只能爬到公路边等待救援。在这过程中因天气寒冷而染上肺炎死亡,周先生的家属向保险公司提出理赔,并顺利得到了理赔款。

  周先生虽然因为肺炎死亡,但引起肺炎的原因是从树上掉下来这一意外事故,因而这个“意外”是导致周先生死亡的近因,其保险受益人可以获得相应的赔偿。

  多个近因也能获保险赔偿

  保险事故的造成有可能是几种原因共同导致的结果,这种情况下,这几个原因都可认为是近因。

  案例版式苏先生2007年12月为自己购买了意外险,2008年苏先生在菜市场买菜时,因价格问题和摊主李先生发生口角。进而产生冲突,由于刚下过雨天气比较湿滑,在相互推搡的过程中,苏先生滑到在地,头部碰到钝物导致死亡。经公安机关认定,两人之间的争吵打架并不是恶意的斗殴事件,因此保险公司根据合同向苏先生的家属赔付了10万元保险金。

  苏先生的死亡是由多种原因造成的,其主要原因苏先生站立不稳滑倒头撞钝物。而导致这一原因的近因是由于天气刚下过雨和与人打架。单纯的下雨和打架都不会导致苏先生的死亡,但在二者共同作用下必然会导致死亡的结果,并且经公安机关认定并非恶意打架斗殴,则下雨和打架均可视为死亡的近因而获得赔付。

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