贷款 贷款攻略 新型贷款 小业主:参加社会保险还是购买商业健康保险?
小业主:参加社会保险还是购买商业健康保险?

  对于自主创业的小业主来说,在享有诸多自由的同时,也面临着自身保障不足的尴尬。当然,他们可以选择为自己购买商业保险,同时,随着社会保障政策的完善和保障水平的提高,在很多地方他们还可以选择参加当地的社会保险,于是,对于很多人来说,是参加社保还是购买商业保险就成了一个问题。
社保很重要!您更需要重大疾病保险来补充!
重疾风险全新解读

  区爱妍是土生土长的广州人,职校毕业后从事服装外贸生意。凭借广州得天独厚的客源优势,区爱妍把生意打理的有声有色。不过,多年的忙碌,也使得30出头的区爱妍时常处于疲惫状态,当意识到“身体是革命的本钱”后,她觉得有必要为自己的医疗保障作一番筹划了。

  考虑到自己多年脱离“组织”,没有任何的保障,区爱妍决定购买商业保险,但当她向居委会的人咨询后,却被告知:像她这种情况,更应该参加医保。区爱妍迷惑了:对于商保、社保之类的东西自己还真不太懂,究竟是参加社保好呢,还是购买商保好呢?

  社保,是保障也是福利

  对于普通城镇职工来讲,由单位统一为其办理社会保险是法律规定,所以也就不存在入不入社保的问题。对于像区爱妍这样的个体经营者来讲,根据广州市的现行政策,可以灵活就业人员的形式参加社保,是否参保则是可以自行选择的,不过目前的参保项目仅限于养老和医疗两项,可选择参保任一项或两项都参保。

  无论是社保还是商保,对于参保者个人来讲,其内容都可以简化为权利和义务两部分。权利主要是自己在年老或疾病等条件下所能够享受的待遇。义务的主要体现就是按时缴费。

  就医疗保险来讲,在广州以灵活就业人员的形式参加社保,“享受本市城镇职工基本医疗保险规定的住院、门诊特定项目和指定门诊慢性病基本医疗保险待遇(简称“住院保险”), 并按规定享受重大疾病医疗补助待遇。”通俗的说,灵活就业人员与普通城镇职工相比,后者在普通门诊时有医保卡可刷(即个人账户部分),前者则没有这项待遇,除此之外,医疗保险的待遇是相同的。当然,社保的保障是“保而不包”,即个人的医疗费用需要在个人和社保基金之间按照一定的规则分配共担。

  目前,广州市基本医疗保险将参保人的住院基本医疗费用分为“四个费用段”,由参保人和医疗保险统筹基金共同分担。

  第一段费用——起付标准(俗称“门槛费用”),此额度内费用全部由参保人个人支付,同时为了避免参保人扎堆到大医院就诊的情况,不同级别的医院设定了不同的起付标准。见表一:

  表一:住院医疗费用统筹基金起付标准

医院等级

起付标准(元)

在职职工

退休职工

一级医院

700

350

二级医院

1000

700

三级医院

2000

1400

  第二段费用——共付费用:是指在住院或特定门诊基本医疗费用中,起付标准以上、统筹基金最高支付限额(俗称“封顶线”)以下所对应的应由参保人员和医保统筹基金按比例共同负担的基本医疗费用。广州市医保统筹基金“封顶线”是指在一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额,为上年度本市职工年平均工资的4倍,2007社保年度(2007年7月1日~2008年6月30)封顶线为14.5万元。比例分配原则见表二:

  表二:住院医疗费用双方分担比例

医院等级

在职职工

退休职工

统筹基金支付

个人支付

统筹基金支付

个人支付

一级医院

90%

10%

93%

7%

二级医院

85%

15%

89.5%

10.5%

三级医院

80%

20%

86%

14%

  第三段费用——统筹基金最高支付限额以上的费用。由于某些重大疾病医疗费用支出可能超出医保统筹基金的封顶线,超出部分则由重大疾病医疗补助金和个人按照一定比例划分共同支付。重大疾病医疗补助金最高限额:在一个社会保险年度内累计支付最高限额标准为15万元。分配规则见表三:

  表三:重大疾病医疗补助金支付标准

医疗费用段

重大疾病医疗补助金支付比例

个人支付比例

超基本医保统筹金最高支付限额(封顶线)费用

按90%比例支付至10万元

10%

按95%的比例支付至15万元

5%

  第四段费用——超过重大疾病医疗补助金最高支付限额即15万的医疗费用,全部由个人支付。

  这样,一个灵活就业参保者能够享有的医疗保障水平为:基本医疗保险的最高限额14.5万元,外加最高15万元的重大疾病保障,共计29.5万元/年。而且随着经济的发展,这一保障水平也是不断向上调整的。保障范围则为住院、门诊特定项目(如患恶性肿瘤进行门诊化疗、放疗;患尿毒症进行门诊透析治疗;肾移植术后进行门诊抗排异治疗;在二、三级医院急诊留院观察进行的治疗;在一级医院或基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗等)和指定门诊慢性病(恶性肿瘤化疗、放疗辅助治疗,糖尿病等)。

  当然,医保在支付范围方面有个“打折”的地方,即基本医疗保险统筹基金只支付符合本市基本医疗保险《三个目录》(即:药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准目录)规定的医疗费用。

  义务方面,灵活就业人员参加“住院保险”和重大疾病医疗补助,需要缴纳相应的费用分别为:(一)“住院保险”费:以上年度本市单位职工月平均工资为基数,每人每月按4%的标准缴费,2007~2008社会保险年度,如果按照上年度广州市职工月平均工资为3027元计算,此部分费用为121元/月。(二)重大疾病医疗补助金:按每人每月5元的标准缴费。并且广州市现行政策规定,只要缴满10年,并达到法定退休年龄,符合相关条件的可享受退休医疗待遇。

  可见,由于社保是国家法律强制实行的社会保障计划,进入门槛很低,从另一个角度看,也是一种国民福利。当然社保也存在规制相对单一,基本不存在个人选择发挥的空间的局限。而商业保险则为广大消费者提供了更加丰富的种类,包括保障范围、给付条件、保障水平的多样性,消费者选择的空间更大。

  商业保险,更多样的高水平保障

  目前,市场上的商业健康险主要包括重疾险、医疗险和意外险。重疾险以发生合同约定的重大疾病为给付条件,给付金额为合同保额。如某保险公司的终身重疾险,承保31种重大疾病(包括身故),保额为10万的话,缴费期限为20年,30岁女性投保需要年缴保费3480元。

  医疗险的给付条件一般为住院,给付形式包括补偿型和津贴型,补偿型即以实际医疗花费数额为上限,按照一定比例对被保险人进行报销,报销范围最常见的也是以社保规定范围内的费用为准。津贴型一般以住院天数为计算标准,每日给付固定数额。如某保险公司的一款医疗险,其给付条件为住院,保险责任见表四。30岁女性投保,年缴保费为720元。另外,该产品规定仅对社保规定范围内费用进行给付,给付比例为80%。

  表四:某保险公司医疗险保险责任:

保险责任

 

住院费用保险金单项保险金额(元)

床位费用

平均每日限额

80

总限额

7200

药品费用

平均每日限额

150

总限额

13,500

住院津贴

每日数额

50

护理费用

500

诊疗费用

500

治疗费用

3000

检查化验费用

4000

手术费用

4000

  意外险相对简单,保障范围包括身故、残疾、意外医疗等。如某保险公司的综合意外险产品,不仅包括了意外保障还具有一定的疾病保障功能。以区爱妍为例,30岁女性投保所需保费为676元,可享受的保险利益见表五:

  表五:某保险公司的综合意外险保险利益

保障类别

金 额

备 注

身故
残疾

身故、残疾、烧伤

10万

意外身故给付保额,而残疾或烧伤
按比例付保险金额的10-100%

特定意外造成

20万

医疗
报销

意外

意外门诊报销

10000元/次

因意外或疾病(生效90天后)而需经医院进行治疗,每次合理的费用在保额之内100%报销,不限次数,亦无地域限制。若为参加社会医疗保险人士,可用于报销自付部分的医疗费用。

意外住院报销

15000元/次

住院+手术报销

20000元/次

疾病

门诊手术费

5000元/次

住院费用报销

5000元/次

住院+手术

10000元/次

住院
津贴

普通病房

重症监护病房

50元/天

100元/天

按住院天数给付,同一原因给付多达180天。

  直观的看,商业保险保障范围更广,保障水平更高,当然这些利益的享有需要支付相应的对价——保费。此外,商业保险和社保相比,两者还有如下差别:

  一是,承保门槛不同。由于社保的本意是社会范围内的互助机制,不以盈利为目的,内在的包含了一种扶助社会弱者的意图,所以,可以说社保对参保者基本不存在什么门槛。而保险公司则是以盈利为目的,追求利润最大化,同时为了避免道德风险,保险公司一般只承保建康体,对于身体健康欠佳的人士,一般拒保、或加费承保或免责。

  二是,续保要求不同。社保既然不存在拒保的问题,也就不存在续保的问题。只要参保人按照相关政策缴费,则一直享受社保。商业保险在续保方面则有比较苛刻的要求。例如,重疾险一般赔付后即终止合同,重疾患者再投保基本不可能。普通医疗险和意外险也可能出现索赔后不能续保的问题。

  三是,赔付条件不同。社保的给付条件比较宽泛,一般的住院(除交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的;)只要在社保规定范围内的医疗支出都可以按规定比例报销。而商保则是不同类型承保不同范围,且一般都有免责条款和相对严格的给付条件。如重大疾病险必须是合同规定的重疾才有的赔。而医疗险的赔付一般都有最高限额的制约条款,有的也规定了免赔额条款。

  综上所述,由于社保和特定类型的商保保险范围不可能完全相同,价格的比较则相对较难,而且两者确实优劣互现。那么,对于自主创业的个人来说,究竟如何选择呢?

  专业人士认为,由于风险具有不可预测性,在资源(即保费)一定的条件下,选择保险应该坚持两个原则:一是,保障范围尽可能大;二是重点风险重点保障。相对来说,社保比任何一种特定的商保保障范围都更大;而且,就医疗来讲,最坏的情况恐怕就是患上一种需要反复治疗且花费巨大的慢性病,而在提供此类保障方面,显然社保比商保要“慷慨”的多。比如商保重疾险一旦进行赔付也就意味着合同终止,想再续保基本不可能;而社保则可以每年都享有29.5万的保障额度(该数额一般会随着经济增长而不断增加),不受过去已经形成的花费、健康状况的影响。

  从这个角度来讲,自由职业者如果要在社保和商保中二选一的话,应该是社保更合适些。

  当然,社保和商保并非截然对立,而是互相补充,相得益彰。社保只是提供了一种相对低水平的基本保障,如果想在此基础上获得更好的保障,还需适当配置一定的商业保险。

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