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保险理赔到底难不难?
    23日保监会召开保险业一季度新闻例行发布会,袁力主席助理介绍了今年一季度我国保险市场运行的基本情况。在我国,保险业的发展问题一直很受人民关注,但今天的焦点问题是许多被保险人或受益人在保险理赔过程中常感到“理赔难”,从客观上讲主要是由于保险合同专业性较强而保险公司或其代理人在投保时又未完全讲清楚;从主观上讲,则是很多投保人并没有或没有足够知识认真通读和读懂保险合同。不管其中的“谁是谁非”,这个问题的始终牵动着亿万国民的神经,因此我们邀请专家来讨论这个问题:

    案例镜头片段一:

    一天,小于在卫生间里洗澡。小于妈妈冲着卫生间喊:“敏敏,你们公司几点钟体检呢?”小于答道:“9点。”“那你还不快点,都8点半了。”门开了,小于穿着浴衣出来了。小于走到妈妈面前,神情古怪地说:“妈妈,我刚才洗澡的时候,发现这里长了一个硬结。”妈妈焦急地看了看,并再三问小于是否疼痛,让小于赶快去医院检查检查。于是小于收拾好东西急忙赶去医院体检。

    太阳渐渐西下了,妈妈把饭菜摆满了一桌,焦急地到窗户边向外张望着。天已经黑了,小于的妈妈实在等不急了,急忙给小于打电话,谁知小于的手机关机,妈妈无奈地放下电话。

    这时门铃响了,是小于,她脸色黯然,进屋就坐在沙发上,手里卷着一张纸,突然扑到妈妈怀里,放声痛哭:“妈,我得了乳腺癌。”手里的纸飘落在地上,是一张诊断书……

    第二天,小于的妈妈再次带着小于去医院检查。医生说,幸好发现及时,手术后就应该没什么大碍了。小于则不住地叹气,她在担心手术费用以及药费,还有其他杂七杂八的花销,加起来要10万元呢!妈妈拍着小于的手说道:“妈想过了,妈的全部积蓄,再卖了咱家的房子,加在一起基本上够给你的手术费了,剩下的就向亲戚们借吧。”小于的眼泪慢慢流出来:“妈,我不做了,我不能让你老了都没有自己的房子住。”妈妈帮小于擦去眼泪:“傻孩子,你是妈妈的一切啊。你要是有个三长两短,妈还要房子有啥用”?这时小于忽然想起了什么,她告诉妈妈:“我不是买了重大疾病保险了吗?不知道在不在保险范围内?”小于妈妈也暗自高兴:“赶快问问保险公司”。

    到了保险公司,小于和理赔员说了自己的情况。理赔员告诉小于不用担心,关于理赔的问题,根据保险额度,小于将得到10万元的赔付,手术费应该没有问题了。小于心想,这下可放心了。

    案例镜头片段二:

    小于在得知自己可以获得理赔后,又来到保险公司,递给理赔人员一袋文件,里面是医院的检查报告、病理检查报告,还有保单,所有的资料都在这里。理赔员告诉小于会马上立案,然后调查核实,一切完成后,会立即赔付。小于告诉理赔员,手术在十天后进行,现在就等这笔钱了,希望能尽快给她。

    可是,小于已经从保险公司回来十天了,而保险公司一点消息都没有。眼看明天就要住院了,小于和妈妈都在等待着保险公司的回音。小于的妈妈决定实在不行就把房子给卖了。这时电话响了,对方正是保险公司,他们已经把10万元钱汇到小于的银行卡里了,小于和妈妈非常感激,带着这笔理赔款,小于住进了医院。小于的手术如期进行,而且非常成功。

    一个月后,小于出院了。保险公司的人也来望小于,小于的妈妈对他们表示感谢:“多亏了保险的理赔款,使得手术顺利进行,而且手术费和医药费都够用了”。保险理赔员回答道:“主要是你们理赔的资料准备得又快又齐全,所以我们鉴定的也就非常顺利,短时间就可以拿到赔付了。”

    (本故事来源于真实案例)

    嘉宾座谈:理赔其实并不难

    本期嘉宾:王彦平

    民生人寿第三届高峰会会长

    主持人:一位刚刚28岁的姑娘,风华正茂,突然得了癌症。母亲辛苦了一辈子,到了应该颐养天年的时候,却又要承担这种痛苦。好端端一个家庭的幸福,一瞬间就被病魔给毁了。这时候,她们太需要帮助了。还好,看完了小片之后松了口气,真是不幸中的万幸。小于参加了重大疾病保险,生了大病后,保险公司按照条款对她进行了赔付。赔付的钱正好用来交手术费和药费。这样在小于一家最困难的时候,就不会为了看病倾家荡产了。

    王彦平:是呀,这种不幸的事情不是每个家庭都能碰上的,但谁也不敢说自己就一定碰不上。虽然几率小,但还是存在的。这也就是保险存在的价值。

    主持人:之前的故事中我们接触到了各种类型的保险,可以说是涉及到了很多领域。但是,很多投保人并不真正了解到底什么是保险?它对于我们真的有用吗?

    王彦平:保险是一种社会经济制度,它是一种社会化的安排。保险公司把面临风险的人,也就是广大被保险人组织起来,然后保险公司将风险损失资料进行科学的统计,来预测风险带来的损失。然后把所有面临风险的人缴纳的保险费也可以叫风险转移金,集中起来建立保险基金来承担被保险人因风险事故发生造成的经济损失。这样,通过保险制度,被保险人个人的风险就得以转移和分散。

    主持人:过去人们对保险公司有很多怀疑,认为保险公司在赔付中会有意刁难,是这样吗?

    王彦平:其实为投保的出险客户依据其持有的保险条款进行赔付,正是保险公司的职责所在。保险公司是商业机构,它的赢利还是亏损也是有风险的。当它收到的保险费超过赔付时,它是赚钱的;相反,如果它的赔付超出保险费,它就赔了。

    所以对保险公司来说,它的生存之路就在于诚信。如果它只注重招揽客户,而在理赔的时候,百般刁难,那这样的保险公司是没有生存下去的条件的。现在的保险公司都很深刻地了解这一点,所以大家可以放心,这种现象应该不会存在的。

    至于有些投保的客户在出险后会出现赔付难的情况,许多时候是因为申请赔付的内容不在保险条款的保障范围,或由于投保时约定的其他原因而未能得到理赔。

    主持人:故事到这里,真的很为这对母女浓浓的亲情而感动。当然,也正是因为有了保险公司,让这对母女在人生最危急的时候,得到了帮助。真希望所有幸福的家庭都不要遭遇到意外与不幸,或者像故事中的母女虽然遇到了不幸,但是因为当初参加了保险,做了准备,终于能够平安地渡过难关。为了能够在出险后顺利理赔,我们都要注意什么呢?

    王彦平:首先,在投保的时候,不论哪一种类的保险,客户在投保的时候,一定要注意以下几点:第一,要选择适合自己的险种;第二,投保的时候,要与保险公司签订一份保险合同;那我们要了解这份保险合同的构成。它包括:保险单或其他保险凭证、所附的条款、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单以及其它书面协议构成。

    主持人:这些都有什么具体的作用呢?

    王彦平:保险单是索赔的重要依据。所附的条款等一定要仔细阅读,它里面规定了投保范围、保险的责任与免赔的责任,还有投保人的义务等。

    主持人:这是投保的时候必须要注意到的,通过这些能够知道哪些是应该理赔的,而哪些是得不到赔付的。一旦出险进行理赔的时候,还要注意什么呢?

    王彦平:如果出险后是在保险公司保险责任内的,要想顺利得到理赔,一定要记住当保险事故发生时,请及时报案。《保险法》规定,投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人,以保证及时获得证实保险事故的有关证据。

    主持人:怎么报案呢?报案的时候要提供哪些信息呢?

    王彦平:可以采取以下几种方式报案:(1)客户亲自到保险公司报案;(2)用电话或传真报案;(3)也可以请业务代表转达报案。报案时报案人要留下自己的姓名、联系方式;要提供保单的号码、被保险人姓名;另外,还有出险的时间、地点、出险险别。当然每个险种都有自己要提供的特殊信息,不论哪种信息,记住一定要准确。

    总结:

    小于因为参加了保险,在得了重病之后从保险公司拿到赔款,顺利进行了手术,让一个濒临崩溃的家庭重新过上了幸福的生活。我们了解了保险的重要,通过小于在短时间内得到了保险公司的理赔,我们了解了在理赔的过程中要注意的一些事项,以确保及时顺利地得到赔付。

    有一句话说得好:保险是把伞,晴天用不上,雨天急需它。我们无法预测生活里哪天会有雨;但是,我们可以提前预备一把雨伞,即使下雨也不会被淋湿。

    投保客户反应理赔难主要集中在重疾险上,那我们看一下重疾险理赔需要注意哪三点?

    很多客户认为,重疾险是“保死不保生”,而且理赔很难。特别是媒体时不时披露一些关于重疾险法律诉讼的案件后,公众对重疾险的理赔,产生了很多疑问以及误解。其实,重疾险的理赔只要按照步骤进行是并不难的。

    根据中国保监会《健康保险管理办法》的规定,客户的这些问题在《办法》中均有说明。我们列举其中与重大疾病最相关的条文进行说明。根据《办法》第二十一条,“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”。此规定从根本上解决了关于保险病种界定方面的争议,切实保护了消费者的权益,杜绝出现“保死不保生”的情况,也规范了保险业内关于重大疾病的处理原则。
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