贷款 贷款攻略 新型贷款 医疗险理赔学会"据理力争"
医疗险理赔学会"据理力争"
    花钱买保险,当然是希望将来若不幸发生事故时,理赔金可以派上用场。但是保险的理赔争议不断,尤其是医疗险,并不是有保就有赔,不免让民众担忧,缴了保费却无法获得保障。

    其实,只要建立基础知识,搞懂常见的理赔争议,就能够据理力争,不被保险公司“唬住”。以下介绍几个常见的医疗险争议与争取理赔金的技巧。

    争议1:住院津贴理赔日额少1天

    典型案例1阿潘因为车祸住院,第3天才出院休养,在申请日额型住院津贴医疗保险的理赔后,发现保险公司只理赔了2天,而且该款产品并没有“免赔日”,应该是住几天给付今天津贴的。但保险公司方面的说法是阿潘只住院2个晚上,因此只理赔2天的日额津贴。

    保险公司理赔人员表示,如果是投保实支实付报销型的医疗费用险,保险公司依照医疗机构发票上的金额、明细项目等来理赔,就不会出现上述争议,但每日津贴型的住院补贴医疗险便常常容易出现上述争议。

    因为,保险公司的理赔依据是从病历卡、出院小结等材料上医生所撰写的住院天数来给付的,而阿潘的情况是第1、2天住院,第3天白天出院,若医生诊断书上写2天,就只能理赔2天的日额津贴。像这样的情况,在医生写相关材料时,我们可以很讨巧地跟医生商量,最好能把住院天数直接写成3个白天,或是索性标注从8月12日住院到8月14日,这样一来,保险公司就会理赔3天的补贴金给投保者。

    争议2:既有病史被列为理赔除外责任

    典型案例2阿康有胃溃疡,因此在投保时,被保险公司要求加费承保,保险合同上还把胃溃疡与可能并发之疾病均列为除外责任,阿康觉得很不公平,保险公司多收了他三成保费,除外责任还一堆,那不如不保。

    当我们在投保时,都会被要求填写“被保险人告知事项”,其中包括一大张的“健康告知书”,内容是在过去几年的不同时间内,是否曾因为某些疾病而就医。如果投保时勾选了其中某一个或几个选项,保险公司在核保过程中便会调阅相关病例,依照病情严重与否来决定是否按照标准体正常承保,还是要额外加费或做除外责任的处理。

    保险公司方面表示,阿康的情况很常见,既有病史被列为理赔除外责任也是很正常的一个承保结果,并非不公平待遇,投保人更不要因此放弃投保的机会。

    但作为投保一方来说,也不是从此就无翻身机会。只要在投保后的2年内,胃溃疡都未复发,阿康便可以主动到保险公司也认可的医院做体检,由医生判断其胃部是否已经恢复健康,并开具诊断说明书。阿康只要拿这份诊断说明,并填写投保契约变更申请书,便可以向保险公司要求把胃溃疡与可能并发症的除外责任删除,实现身体完全部位的承保。

    但在此也额外做个小提醒说,投保人在为了上述“反转”目的前往医疗单位做健康检查时,最好先只针对“特殊器官或疾病”做体检,例如阿康只做胃部与消化系统的健康检查即可,以免到时候做了全套的身体检查,发现消化系统已经没问题了,反而泌尿系统出现状况等,到时候有可能“翻案不成”,反而又多了其它除外责任。不妨等到翻案成功后,再做全身检查,对投保一方更为有利些。

    争议3:先天疾病不理赔

    典型案例3阿珠在孩子一出生后就帮他投保,孩子在3岁时因为疝气而住院开刀,阿珠向保险公司申请理赔时,保险公司却因“病属于先天性疾病,不在理赔范围中”,拒绝理赔。

    如果是先天疾病,在健康医疗险中,自然属于保险公司的“免除责任”,但其实也要看具体的情况。

    比如,此案例中,“疝气”虽然属于人们常识中的先天疾病,但阿珠的小孩的确是到了3岁时,才发现有疝气,而此前在出生后特别是在投保之际,并不知道孩子有此情形。所以,阿珠为孩子投保时也不存在“未如实告知”之故意过错。

    为了说明自己的“清白”,阿珠可以向医院申请调阅小孩出生时的健康检查表等相关证据,说明孩子出生时并未检查出与先天疾病相关症状,阿珠也非恶意隐瞒小孩病情,向保险公司申诉,或向保险同业公会人民调解委员会等相关机构申请调解,这样便能提高理赔的成功率。

    争议4:自力和外力造成意外伤害有不同

    典型案例4阿亮习惯边走路边听MP3,有一天为了闪躲疾行而过的机车,不小心跌倒而扭伤脚踝。他跟保险公司申请意外医疗险的保险金给付时,却被拒绝,感到很不服气。

    保险公司理赔人员表示,保险中的“意外”与我们日常生活中所指的意外是有区别的。在日常生活中,我们通常认为意料之外的事情都可以被称为意外,带有比较强的主观性。但意外险的理赔定义相当明确而且严格,意外事故是指“非本意的、外来的、突发的危害事件”,这三个条件缺一不可,而意外医疗险是在意外故事发生之后衍生的,必须是由意外事故导致的医疗费用的发生,因此也必须只能是外来、突发、非细菌感染而导致的意外引起的医疗行为,才可申请意外医疗保险金的理赔。

    阿亮之所以被拒,原因就是医生给的诊断说明书上的措辞,他这次事故,被医生写成“扭伤”而非“挫扭伤”或“挫伤”。以阿亮的情况来看,应该可以获得理赔。但有些保险公司的理赔会比较严格,在这些保险公司的认定中,可以将阿亮的这次扭伤说明为“属于自力所造成的”,而非外力,例如走路扭到或是闪到腰,可以被推定位并不符合意外险“外来”的理赔条件。

    因此,下次碰到类似状况时,不管是否真的是外力所造成,我们都要留心一下,诊断说明书上最好能有“挫扭伤”的字眼,或者让医生写明是“因为躲避汽车、他人的碰撞而扭伤”等详细词语,就更容易符合意外医疗险的理赔条件。

    争议5:新型治疗法是否算“手术”

    典型案例5阿清前一阵子做了胆囊切除手术,由于现在医学发达,因此只要做内窥镜清除处理,并不需要真的开刀。不过,保险公司却不愿理赔手术津贴,原因便是阿清“并未实际开刀手术治疗”。

    目前,除了内窥镜治疗外,激光治疗算不算手术,也是常见的争议。以视网膜剥离为例,传统疗法采需开刀的冷冻疗法、汞膜疗法,患者术后也须住院几天,因此可以申请“住院费用报销与住院日额津贴”两项给付。但在医疗技术的进步下,视网膜剥离的最新疗法可以不必动刀,改用激光进行治疗,且患者当天就可出院。

    如此一来,内窥镜或是激光治疗是否算“手术”,可否申请理赔?保险公司之间彼此见解也不一。有的保险公司,认为一定要动刀、要流血才叫手术;有的保险公司弹性较大,认为只要保户申请理赔的频率不高,也有治疗之实,便可比照手术赔偿金给予理赔。

    对于投保人而言,想要提高理赔的胜算,关键也还是在于病历卡“诊断说明书”上的写法。消费者最好事前告知医师,将来可能有申请医疗保险金给付的需要,请医师在诊断说明书上的描述字眼尽量详细些,例如将“内窥镜切除胆囊”,详细描述成“以内窥镜处理手术做胆囊切除”,只要在诊断说明书上有写有“手术”字眼,保险公司便不容易跟你“咬文嚼字”,在手术费用补偿金这一块上刁难你。

    另一方面,这样的案例也提醒各位投保者,在投保医疗险时,最好不要选择给付项目分类太过细化的产品,比如什么分为“手术费用补偿金、床位费用补偿金、医疗器械和药品补偿金”等多项给付的,而最好能直接选择给付项目比较笼统的产品,比如只写了“住院费用保险金”这一项,或者只是区别了“普通住院费用保险金”和“重大器官移植费用保险金”这两项的,保险金给付项目标注越笼统,越有利于投保人的报销申请,反之则容易被“抠”在字眼上降低理赔成功率。

    小贴士:保险理赔有争议找谁?

    如果有理赔争议,可以向哪些机关申诉呢?哪些人可以做我们消费者和保险公司之间的“老娘舅”呢?

    通常,我们首先可以与保险公司理赔和客户服务部门申诉,要求对方提供详细的拒赔理由,或是给出纠纷解决方案。如果不服,可以向当地的保险同业公会投诉。比如在上海地区,保险同业公会下面有一个“人民调解委员会”,专门调解投保人和保险公司之间的保险合同及理赔纠纷。当然,也可以直接以电话、电子邮件、信件等方式,向当地保监部门投诉。

    当然,向本刊在内的公共媒体进行投诉,也是一种行之有效的方式。
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