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顺利理赔的八大秘诀
  “理赔难,难理赔”是社会上流行的对保险赔付的看法,特别是寿险,许多投保者出了事故却不能获得相应理赔,人们由此产生理赔难的看法。那么,究竟那些买保险的人为什么得不到理赔?怎么才能获得应有的保障?日前,北京市保险行业协会联合保险业专家为消费者作出明明白白的解释。据介绍,目前人寿保险的拒赔率约在3%至5%左右,大部分的理赔申请都能顺利获得理赔。其实只要消费者在事前做足准备工作,获得赔偿不是件难事。

  十大原因造成理赔难

  为什么有人花钱买了保障却得不到理赔服务?理赔投诉专家欧秋钢指出,拒赔的原因来自两方面:

  第一是 保险合同内的原因。这其中包括7方面的情况:

  1、被保险人出险时不在有效保障期内;

  2、投保人、被保险人不如实告知;

  3、保险合同无效;

  4、不构成赔偿条件;

  5、非保险责任内损失;

  6、免除责任;

  7、索赔单证不齐备;

  第二是 保险合同外的原因,这其中包括4方面的情况:

  1、非保险合同载明的标的;

  2、医疗费用多重保险不能重复赔付;

  3、被保险人职业变更;

  4、索赔单证无效。

  案例一:意外伤害医疗索赔案

  张强2007年1月2日向保险公司购买了意外伤害保险,以为发生所有的意外伤害都可以赔。当年五一期间张强去草原旅游时,骑马摔伤造成骨折。当他拿着住院收据来保险公司索赔时,却被告知:他购买的意外伤害保险,只能在发生意外伤害造成高残或意外死亡时才能获得理赔。如要获得因意外伤害而发生的医疗费用保险金,可以通过购买相应的意外伤害医疗保险来实现。

  专家点评:这是典型的非保险责任内损失,被保险人发生的事故性质不属于其投保的责任范围,很多客户由于投保时对自身的需求和保险责任没有足够的理解,等到发生事故后,才知道所发生的事故不在保险保障范围内。

  案例二:故意不如实告知案

  张军,男,38岁,某政府机关公务员。15年前在单位的每年例行体检中查出肝肿大;5年前查出肝硬化;其妻为其投保某公司终身重大疾病保险时没有将张军的健康状况如实告知保险公司。保险公司承保1年8个月后,张军因肝癌身故。索赔后,保险公司以投保时故意不如实告知为由拒付身故保险金并不退还保费。

  专家点评:这属于投保人投保时故意或过失向保险公司不如实告知被保险人存在影响保险公司决定是否承保或者是否调整保险费率的事项。

  获得理赔8项注意

  既然理赔需要各种条件成立才能生效,那么消费者该如何投保呢?平安人寿保险专家姚斌指出,只要消费者做好8方面的注意事项,获得保险公司理赔并不是难事。

  1、正确认识您购买的保险产品

  对保险责任的理解和认识误区是导致理赔产生争议与纠纷最多的因素之一。很多消费者由于投保时对自身的需求和保险责任没有足够的理解,等到发生事故后,才知道所发生的事故不在保障范围内,不能获得赔偿,情绪难免激动。

  2、及时报案

  保险事故发生后,要及时通过电话、书面、传真等形式及时通知保险公司并提出给付保险金申请。对于意外事故、可能涉及身故、残疾等索赔金额较高的保险事故,请在事故发生后立即通知保险公司,否则有可能要承担因迟缓通知而致使保险公司增加的调查费用。对于一些需要及时固定,却因未报案而未固定的证据一旦灭失,保险责任难以认定,消费者面临的损失就可能更大。

  3、定点医院根据保险合同约定,前往保险公司指定的定点医院进行诊治。若因特殊原因不能到保险公司的定点医院诊治,需及时通知保险公司,并得到保险公司的同意。否则将有可能给后续的理赔带来不便和损失。

  4、诊治项目和药品根据保险合同的约定,消费者的各项医疗费用,需符合医疗保险管理部门的规定。如投保费用型医疗保险,就诊时要提示医生自身的保险情况。对于在医疗机构发生的各项费用,除收据原件外,还要保存好所有费用的明细,保险公司在办理理赔时通常需要审核费用明细以确定是否属于保险责任。

  5、准备好必需的申请文件

  包括:给付申请书、保险单、最近一次缴费凭证、相关人员的身份证明、保险合同约定的其他证明文件。

  6、索赔时效

  保险索赔必须在索赔时效内提出,超过时效,被保险人或受益人不向保险人提出索赔,不提供必要单证,视为放弃权利。同时险种不同,时效也不同。如我国保险法第26条规定:人寿保险的索赔时效为5年;其他保险的索赔时效为2年。索赔时效应当从被保险人或受益人知道保险事故发生之日算起。

  7、受益人要明确

  保险金受益人是保险公司支付赔款的对象,因此保险公司在支付前会严格审核受益人的资料以避免发生给付差错。因此建议投保人、被保险人在签订合同时即对身故受益人予以明确。保险专家指出,如设立多个受益人,理赔申请时受益人身份确定困难;领取理赔款时多个受益人同时到场,也给受益人带来诸多不便。一旦受益人之间发生财产分割纠纷,还需要对簿公堂,未来还有征收遗产税的隐患。

  8、保持通畅的联系渠道

  消费者发生保险事故后,请保持所留联系电话(手机、座机)处于通畅,所留联系地址正确无误,以确保保险公司能够及时与您取得联系。理赔报案后:保险公司理赔人员通常会与您就出险的相关细节进行核实;理赔申请后:保险公司可能会通知您补充相应材料或了解核实保险事故,并将理赔进展情况知会您;理赔结案后:保险公司通常会通知您领取赔款或转账成功后通知您,并寄发相应的理赔单据。
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