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是否可继续向保险公司索赔

  在投保商业医疗保险的情况下,被保险人发生保险事故并从致害人处得到了应得的赔偿,被保险人还有权要求保险公司依保险合同赔偿吗?比如,某人曾投保商业性质的意外伤害医疗保险,因发生车祸(属保险事故范围)产生医疗费用,但从致害方(如司机)那里得到了几乎全部的赔偿,这种情况下,被保险人是否还能向保险公司提出理赔申请?

  案例

  2004年底,某市中学生李某在学校门口被一辆的士撞伤,造成左脚粉碎性骨折,后住院治疗78天花费25071元医疗费。交警部门认定,肇事司机承担95%的事故责任,肇事司机依此认定支付了23818元医药费。

  在车祸发生之前,李某之母曾为其购买了一份某寿险公司的学生(幼儿)平安保险,这一保险合同包含了附加住院医疗险及附加意外伤害医疗险,保险期限为1年。保险事故发生在保险期限内,李某据保险合同向保险公司提出理赔申请,却遭到保险公司拒绝,理由是:肇事司机已经支付了医疗费,被保险人不能因为受伤而得到两倍赔偿。

  在协商无果的情况下,李某向法院提起诉讼,要求保险公司依保险合同支付赔偿金。一审法院判决,保险公司应当依合同赔偿。保险公司不服,提出上诉,后双方在二审开庭前达成调解,由保险公司赔偿9500元。

  分析

  事实上,很多保险公司在处理此类案件时,基本以 “补差额”原则进行理赔,即在扣除被保险人从致害方已获得的赔偿后,依保险合同约定进行赔偿,以“弥补”被保险人的损失。法院如此判决,造成了很多人的不解,认为这会使被保险人获得不当利益,引发一场严重的道德危机,因为生病或受伤很可能获利。但是,实际情况并非如此。

  首先,在本案例中,致害人撞到被保险人是一种侵权行为,即构成了侵权之债,致害人即负有赔偿被害人的义务,履行该项债务会消除此侵权之债,本案致害人依此向被保险人赔偿23818元医药费,正是在履行此义务。

  同时,根据《保险法》规定,人身保险被保险人可以获得两个以上赔偿,即李某在因车祸享有向第三者请求赔偿权利的同时,同时享有人身保险合同约定的要求依合同约定赔偿的权利,这是两种不同的法律关系。即,侵权之债并不否定合同之债,被保险人向保险公司要求赔偿,是依据合同约定,二者并不冲突,并不是获得“不当利益”,而是合法、正当、有理有据的利益。

  其次,我们看在这种因人身受到伤害的事故中,被保险人是否因此而“获利”。我们总讲,人的身体和生命是无价的,它也不是能用金钱衡量的——而这也正是将保险合同区分为财产保险合同和人身保险合同的重要法理依据之一。在现代医疗设备和技术日益发达的背景下,医疗所达到的效果也越来越理想,但这并不能说人如一台机器一样丢个螺丝再补上就是补偿损失了;对无价的人身体区别于可用价格衡量的财产,也是对人的尊重,正是从这个意义上,无论多少金钱都谈不上对人身体伤害的所谓“补偿”,更谈不上什么“获利”。
  最后,对于一个正常的人来讲,他或她并不会为获得医疗费的赔偿而“自伤其身”,而承受身体和心理的痛苦。况且,对于此种故意行为,保险公司完全能够拒赔的。也就是说,被保险人会主动消除保险事故的发生,而这也正是将保险合同区分为人身保险和财产保险的又一重要原因,从更高的意义上说,也是对人的信任和尊重。

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