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基本医疗保险报销问题
  网友提问:

  我的亲戚得了右坐支骨癌,手术相当大,差点下不了手术台.可以说是捡了一条命.

  住院期间花费了137270.68元.今后还需要化疗等费用.

  他参加了基本医疗保险.(地点是福建省南平市)

  医疗保险管理中心只付了45450元.(这是基本医疗保险今年一年的“封顶线”)是8月份出院的.这种病大家知道的不是出院就不必治疗.是花钱的病.那9到12月的医疗费用怎么办.

  住院期间还有91820元,找商业补充医疗保险.

  商业补充医疗保险机构回答我们说大概只能报销一万多还要领导批.还说要我们写什么申请.

  这样报销的金额一半还达不到.这还只是住院期间的费用.

  本人付出的91820元,商业补充医疗保到目前为止一分钱还未拿到.出院后的费用现在也花了不少.这样下去.真得不敢想象.

  我们参加医保是为了今后得病有所保障.解除后顾之忧.

  商业补充医疗保也要起付线吗?对方说要.

  我在网上查"福建省医疗保险管理中心"有一条是说:"商业补充医疗保险按照规定医疗费用的90%进行赔付,参保人员个人负担比例为10%"。

  可是商业补充医疗保机构给我说的最多的也只有40%的比例.有的还只是30%.

  我们对医学不懂.对理赔也不了解.真得说服不了对方.

  只觉的好象基本医疗保不是我们想的那么有保障.

  回复:

  1、商业健康险是有封顶的,这个主要根据你购买的额度来确定,假如报销封顶额度是2万的话,无论是你花了多少钱,即便是按照100%报销,也只能理赔你2万。——这个和社保的基本医疗险是一样的。

  2、对于这种大病,社保医疗和住院健康险都是解决不了根本问题的,这个是由商业保险中的重疾险来解决的,至于后期疗养所要花的钱,其他补偿性保险是不能解决问题的,唯有给付型的重疾险才可以达到。

  所以不能说保险公司没有理赔够,而是保障与自身的风险不协调所致。

  3、我国的社保基本医疗保险由于国情的原因,对于大病来说,根本解决不了问题的,所以才需要商业保险作搭档,一起解决问题的。

  四、大额医疗费用商业补充医疗保险的保额为在每一个保单年度内,基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合基本医疗保险规定的医疗费用计15万元整,具体包括住院和门诊特殊病种医疗费用,两者的医疗费用合并计算。符合医疗保险政策规定的医疗费用,商业补充医疗保险按90%进行赔付,参保人员个人负担10%。

  这里面比较拗口的是:基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合基本医疗保险规定的医疗费用计15万元整,2个条件,一是基本医疗保险的限额以上,二是符合医疗保险规定的医疗费用。而所在PICC健康保险公司参保的团体健康险没有明示,根本不清楚那些费用是可以报销的,那些费用是不能报销的。这个跟个人购买的商业健康险是两码事,因为个人健康险通常是不报销的除外责任包含的内容和自费药的。

  个人觉得,可能医疗费用中含有不少不能报销的部分,比如某些药品和检查费等,同时建议你询问社保局是投保的那一份团体健康险,那些费用是不符合报销范围的,适当的话,可以要求那一份条款来看(就看保险责任和除外责任应该差不多了)。

  还需要注意的是这点:参保连续时间(含视同缴费年限)不满2年的参保人员,其统筹基金最高支付限额与满2年或满2年以上参保人员统筹基金最高支付限额的差额部分,由参保人员个人负担,商业补充医疗保险不予认可。
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