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完善我国管理式医疗保险的几点思考

  问题的提出

  近期,卫生部部长陈竺就医疗卫生体制改革问题指出,“逐步解决以药养医问题,是医改的一个重要内容”。解决以药养医问题,控制医疗费用上涨,对商业健康保险来说似无疑是一个利好消息。以药养医是医疗费用过度上涨的主要的原因,但是解决以药养医,形成医药分家并不能根本解决医药费用上涨的趋势。美国、德国、日本、韩国等国家均陆续实行了医药分家,出人意料的是医疗费用非但没有减少,反倒大幅增加,究其原因,医疗机构不再依赖药品的收入时必然会大幅提高医疗服务价格来维持自己的生存和发展。因此,引入管理式医疗,从源头上控制医疗行为不合理的费用支出,是我们迫切需要研究解决的问题。

  管理式医疗的内涵界定

  医疗费用的控制是一个世界难题。20世纪70年代以来,由于医疗费用迅速上涨、医疗成本增加而服务质量相对下降,传统的健康保障和医疗保险制度均难以为继,美国率先开始兴起了管理式医疗并取得了巨大成功,后来加拿大、德国、新加坡等国也不同程度地采用了管理式医疗方式。据美国卫生部公布的数据,采用“管理式医疗”比传统的按项目付费的保险至少要节约30%的费用。1973年HMO法案通过就是国家认可管理式医疗的体现,政府为HMO的发展提供补贴,期望以此来促进管理式医疗的发展。

  可见,管理式医疗不同于传统的医疗保险,它是一种集医疗服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式,关键在于保险公司直接参与医疗服务体系的管理。在传统的买单式医疗保险模式下,作为承保方的保险公司处于第三方位置,只是在客户得到医疗服务后承担相应医疗费的责任,这样势必导致医疗费用的不可控。而管理式医疗保险模式隐含的内在逻辑是显而易见的,即当医疗提供者同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个客户全部的医疗服务时,他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。通过承担以固定预付金提供并满足客户医疗服务这样一种风险,于是在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。管理式医疗模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体,这就是管理式医疗保险模式能够有效控制风险,降低费用的根本原因。

  管理式医疗的实践

  2005年以来,国内保险公司开展了一系列管理式医疗的实践活动。如通过对几年健康险理赔数据的分析,采用费用包干进行理赔结算的形式与医院进行了管理式医疗的试点。其主要做法是,年初与定点医院签订协议,对医院进行“总额包干”,即保险公司按一定保费的一定比例支付给医院,由医院对在保险公司投保住院医疗保险的客户承担为期一年的住院医疗责任。当医院实际医疗费用总支出小于包干金额时,差额部分归医院所有,当实际医疗费用总支出大于包干金额时,差额由医院承担。再如,通过选择一个企业客户和一家定点医院,把客户的员工医疗保障全部放到这家定点医院。由企业提供员工医务室,作为健康管理室,进行员工的健康咨询、指导,并配置一些常用药品。定点医院派两个医生到客户医务室值班,提供简易设备现场处理一些小病,大病到定点医疗进行治疗。保险公司与医疗服务机构通过签订盈亏分担协议,双方按照约定的赔付比例分享经营结果。

  管理式医疗的实践告诉我们,健康保险要想可持续发展,在设计医疗保险计划时,必须妥善解决两方勾结导致第三方出局的结果。导致医、患、保利益失去均衡性并陷入僵局的主要原因是垄断,而垄断形成的主要原因是信息不对称,在医疗保险的三方关系中,这两点均表现得十分充分。由于受益者、服务提供者和支付者均是第三方,即非利害关系人,所以两方勾结以形成垄断,在主观上制约第三方,在客观上排挤甚至淘汰了第三方。而管理式医疗可以通过建立代理制和信息分享机制,保障医、患、保三方利益,使医疗保险计划可以公平有效的运行。在医、患、保三方共赢的前提下,保险公司经营健康险普遍亏损的问题得以缓解,经营热情得到提升,健康保险市场必然形成良性发展的局面。

  当然,保险公司与医疗机构之间的管理式医疗实践活动还是初步的,在实际操作过程还存在一些问题急需解决,如,保险公司与医院签订的合作协议中规定,当医院实际医疗费用总支出小于包干金额时,差额部分归医院所有,而现行的财务制度并不支持这样操作,保险公司没有合理的支付渠道向医院支付这笔费用。同时,医院也没有参与管理式医疗的法定资格。

  完善管理式医疗的几点思考

  虽然,保险公司在尝试管理式医疗的试点过程中,取得了一定成效,但由于一些制度性障碍的影响。因此,管理式医疗要想取得科学、规范的发展,必须在以下几方面进行整体制度设计:

  (一)修订财务制度,使保险公司支付医疗服务提供方合法渠道

  首先可从保险公司财务管理制度上入手,扩大防预费的功能,提高防预费的支付水平。如,保险公司与定点医院签订费用控制协议,凡规定在保险公司投保的被保险人在签订协议的医院住院,费用支出低于同类疾病、同年龄组平均水平的,按其降低的程度将平均花费和实际花费的差额定期或不定期的以防预费的方式比例支付医院。这种做法要想行得通,首先要扩大防预费的用途,即在现行范围中增加为减少被保险人住院费用开支而支付给医院的费用控制补偿费,使用比例应在当年留存保费收入的0.8%基础上增加。

  (二)明确医院参与管理式医疗的法律地位

  医院参与医疗保险活动的法律地位可以参照兼业代理人资格认定的方法。但职能可以补充,即医院要参与医疗保险经营管理活动必须由其合作的另一方(有资格从事医疗保险经营管理的保险公司)向当地监管部门申报批准,取得经营资格。医院一旦获得这个资格,只能在本院范围内参与保险公司被保险人住院管理和医疗费用控制活动,从而合法地取得收益。

  (三)建立医保合作信息平台

  保险公司与医院之间建立数据和信息共享是医保深化合作的重要一步,也是管理式医疗试点下一步发展的方向。加强数据共享,集合各行业的医疗数据资源,构建我国疾病发生数据库和医疗费用数据库,为“管理式医疗”的细化合作提供数据支持,同时对保险公司和医院之间寻求更加深入的合作,为被保险人提供更加完善的个性化服务提供了可能。

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