贷款 贷款攻略 新型贷款 男子遇意外致伤残;向保险公司索赔引纠纷
男子遇意外致伤残;向保险公司索赔引纠纷
        一名29岁的打工男子在车间上班时,被木方撞击腰部,最后做了脾脏切除手术。在向保险公司索赔时,对方以其伤残不符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的任何一残疾等级为由,拒绝作出赔偿。
        9月6日,记者获悉,作为宜昌首例在合同中没有约定保险金给付比例的索赔案例,西陵区法院已作出一审判决:保险公司向被保险人给付2.4万元的残疾保险金。
车间遇意外 脾脏被切除
        今年29岁的李刚是长阳大堰乡人,地地道道的农民,进城务工后来到宜昌城区某家具厂上班。如今,尽管事情已过去一年半了,但他仍对当时的情景记忆犹新。
        2006年,一场灾难降临在了李刚身上。 3月4日下午2时许,他在车间上班时,一个巨大的木方意外撞击到其腰部,李刚顿时觉得腰部疼痛难忍,闻讯赶来的同事赶紧送他到医院进行了检查。经医院检查,李刚为脾脏破裂,不得不进行脾脏摘除手术。
        因为投了一份意外伤害保险,李刚在脾脏摘除手术治愈出院后,向宜昌某保险公司提交了支付保险金的申请。去年6月5日,李刚从保险公司领取了4709.54元的意外医疗保险金、1100元的意外住院费补贴。2007年5月28日,李刚来到宜昌三峡司法鉴定中心鉴定伤情。经鉴定,其脾脏破裂切除被评定为六级伤残。
赔偿起纠纷 协商无进展
        李刚能从保险公司领到5809.54元保险金,得益于工厂老板曾平为其投了意外伤害保险。
        2005年6月2日,曾平与宜昌某保险公司签订了《个人短期人身保险》合同,投保的是属于“综合意外伤害保障计划”的一个险种,被保险人为李刚,保险期限为2005年6月3日至2006年6月2日。合同约定,“意外伤害身故、残疾”项保险金额为10万元,意外伤害医疗费为5000元。
        合同同时约定,被保险人因意外伤害所致残疾,保险人按保险单所载意外伤害保险金额、被保险人事故发生时的职业类别及所对应的比例给付残疾保险金。合同成立后,李刚依合同约定向该保险公司履行缴纳保险费的义务,保险公司也向李刚签发了保险单。
        虽然拿到了保险金,但李刚认为保险公司仅对保单中的“意外医疗类”和“意外住院费补贴”两个项目进行了理赔,却拒绝支付“意外伤害身故、残疾”保险金的做法不满。此后,李刚委托律师多次与保险公司进行交涉,但没有取得实质性的进展。
上诉至法院 庭审两焦点
        在协商无果的情况下,今年7月2日,李刚一纸诉讼将保险公司告至西陵区法院,希望法院能判令保险公司按比例给付残疾保险金3万元及其司法鉴定费600元。
        保险公司却认为,李刚要求给付残疾保险金缺乏事实依据。保险公司的依据是其给付残疾保险金的标准是中国人民银行颁布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》,李刚脾脏摘除不符合该表中任何一级伤残等级,其伤情未达到合同约定的残疾程度。因此,原告要求给付3万元的残疾保险金没有道理。
        西陵区法院审理后认为,李刚与保险公司签订的个人短期人身保险合同是双方真实意思表示,合法有效,法院予以确认。此案的焦点有两个:一是其脾切除是否构成保险合同中所述的残疾,二是按照何种比例进行赔偿。
        关于残疾的定义,双方在保险合同中并未约定,正因为双方在保险合同中没有明确,才导致了各自理解不同。李刚认为,他已由法医鉴定为六级伤残,符合合同条款中约定的因意外伤害所致残疾。保险公司则称,《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的残疾程度无脾切除的项目,其伤情不属于合同条款中的因意外伤害所致残疾。
一审作判决 获赔2.4万元
        法院认为,由于双方在保险合同中对“残疾”没有作出约定,合同中也未明确规定只对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾承担保险责任,那么只能根据通常的定义来理解“残疾”基本涵义。李刚因伤切除了脾脏,导致脾脏的组织、功能丧失,经鉴定为六级伤残,因此属于有残疾的人。
        根据《保险法》第三十一条之规定,对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,法院或者仲裁机关应作有利于被保险人和受益人的解释。因此,李刚的诉称观点符合法律规定,其脾脏被切除符合保险合同条款规定的因意外伤害所致的残疾,法院予以确认。
        至于脾脏切除的保险金给付比例问题,法院认为,由于保险合同条款中并未约定,法院将最高人民法院《人体损伤伤残鉴定标准(试行)》第六级伤残情形及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第四级伤残程度进行对比,两者均有上、下肢三大关节中二关节之机能永久完全丧失的项目。据此,在确定李刚伤残的保险赔付比例时,应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第四级标准赔付。李刚发生保险事故时从事的是二类职业,依照合同约定,其伤残保险金为24000元(100000元×80%×30%)。
        8月21日,按照上述理由,西陵区法院作出了一审判决:保险公司给付李刚残疾保险金2.4万元,并赔偿其鉴定费600元。
        “在宜昌来说,这是首例无约定保险金给付比例的保险索赔案”。9月5日,湖北三峡律师事务所律师寇志中在接受记者采访时称,保险领域的争议和纠纷时有发生,但像这种案例在宜昌还没有先例,相信会在法律界产生一定的影响。
法官说法
        西陵区法院民一庭法官、此案的代理审判员张端称,此案的焦点一是被保险人的伤残是否构成保险合同所述的残疾,二是以何种比例赔偿。按照相应法律之规定,当投保人与被投保人对保险条款有争议时,应作出对后者有利的解释;关于给付比例的问题,法院结合最高人民法院的有关条文,据此确定了赔付比例。
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