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交了保费体检后遭拒保

        本市某高校的教授张老先生日前致电本刊,讲述了半年多来他投保、体检被拒保的经历。

  险种停办前投保

  2003年12月下旬,张老师的爱人凌女士在同事的介绍下,认识了上海市某保险公司的保险代理人赵先生。张老师夫妇俩年近退休,基于他们较高的保险意识和疾病风险,赵先生给他们设计了针对养老和医疗需求的一份保险计划,包括一份分红型主险和附加的医疗险种。

  当时,赵先生特别强调,这个附加的医疗险种即将在2004年1月份停办,换成新产品。

  于是张老师和凌女士在认同保险防范、分散风险的理念之后,决定抢在险种停办前投保。

  12月底,他们将第一年的保费交给赵先生,收下了他开具的收据。

  体检要求加费

  2004年1月15日,张老师和凌女士接到保险公司的体检通知,如期到指定医院进行了详细的身体检查。

  2月初,两位年近花甲的老人收到了保险公司的体检报告和核保决定。一番检查下来,凌女士的身体状况不是太好,疾病风险很高,因此保险公司表示只能拒保,而张老师的身体挺健康,不过体检报告显示,他是乙型肝炎表面抗原阳性暨乙肝病毒携带者。保险公司核保部门因此决定,要提高张先生的分红主险保费水平,同时,附加的医疗险将拒保他将来可能发生的所有肝脏疾病。

  惊闻拒保

  得知核保决定之后,张老师感到十分惊讶。他告诉笔者,在缴纳保费时他知道之后还要体检,但却不知道体检之后有可能要增加保费或是拒保。

  经过与代理人的沟通,凌女士接受了拒保的决定,由保险公司全额退还保费。不过,张先生表示依然不能理解保险公司拒保他所有肝脏疾病的做法。“我后来又自己到一家大医院去做过全面的身体检查,医生都说我的身体非常健康。乙肝病毒携带者并不是感染了疾病,不等于乙肝病人。而且,并不是所有肝脏疾病都是由乙肝病毒引起的。目前,全国有1.2亿人都是携菌者。据我了解,国家公务员的体检合格标准最近已在网上征求意见,拟放宽对乙肝病毒携带者的限制。因此我不能接受保险公司把这作为拒保我肝脏疾病的理由。”

  此外,张老师还表示,保险的意义就是由保险公司和客户来共同承担、分散风险,可是保险公司拒保他的肝脏疾病,等于是把这类风险全部留给了客户,违背了保险的本意。

  此后,凌女士决定接受退费,但张先生继续就他拒保的问题与保险公司进行沟通。

  到了3月下旬,保险代理人告诉张先生,凌女士已经同意将他的主险、附加险作退保处理,保费全部退还。

  没想到,保险公司说退还保费,一拖就是几个月。直到7月初学校放暑假之前,凌女士和张先生才拿到了去年年底缴付的保费。

  张先生表示,他实际并不想退保,而愿意接受主险加费、“拒保由乙肝病毒引起的所有肝脏疾病”这样的处理,但一直到9月份,他与保险公司一再沟通仍没有结果。

  尽管一再交涉,张先生的疑问依然没有得到解答。他致电本刊,希望寻求业内专业人士的意见,让自己的遭遇得到规范、合理的解释。

  热线反馈>>>  笔者致电有关保险公司,客服部门人员调出张先生的投保资料后,基本证实了他去年底投保、今年初体检、核保的过程。在电脑系统上显示,3月下旬,是凌女士提出了退保,保险公司也及时发出了退还的保费。

  而退还的保费明明在3月下旬已经发出,为什么张先生直到7月初才拿到呢?

  笔者联系了保险代理人赵先生。他表示,得知体检核保决定之后,他从中做了大量的斡旋工作,向张先生解释,并为他争取承保。不过,一直没能获得双方都满意的结果。当时为夫妻俩投保的是凌女士,后来她同意退保,作为投保人她是可以为张先生的保险退保的。由于张先生在那之后依然不认可保险公司的核保决定,他们拖了很久都没有到保险公司去领取保费,而赵先生也不能代他领取,这才一拖就拖到了7月初。

  针对张先生的两点疑问,保险公司核保部门表示,代理人先期收取的保费是根据正常人群的标准来核定的,体检之后发现张先生是乙肝病毒携带者,因此需要加费、拒保肝脏疾病。

  张先生虽然认为并不是所有肝脏疾病都会由乙肝病毒引起,但是保险公司核保部门表示,他同时有乙肝病毒携带和脂肪肝两种情况,对肝脏都有伤害,将来可能感染肝炎、肝硬化等疾病,肝脏器官的风险十分集中。届时一旦发生肝脏疾病,是否是由乙肝病毒引起,很难界定,必然会引起纠纷。因此保险公司才要事先约定,不承保所有肝脏疾病。

  点评

  上海市大道律师事务所的张洪波律师认为,首先要确定张老师的保险合同是何时成立的,通常是在保险公司收取保费后,合同便成立。然后就看合同约定里有无加费、拒保等条款。最后只要是合同约定事项就没有合理不合理之说。

  资深代理人朱红霞则表示,体检后加费、拒保的这种情况经常出现。在保单正式生效前,保险公司如果发现被保人身体有某些状况,自然会按照核保规则做出相应的处理。“我的客户也遇到过此情况,这是合理的。”

  她认为,寿险的费率出自生命表,如果被保人身体有问题(非标准件),则自然按标准费率加费(依据保险公平合理原则)。至于医疗保险的拒保某些疾病,也是按保险人与被保人双方自愿原则来的。一方要买,对方认为风险太大可以不卖。商业行为与公务员体检标准的放宽与否不搭界。

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