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贷款攻略 保险 苏州对医保政策进行调整退休职工和参保居民以及尿毒症患者将受益
苏州对医保政策进行调整退休职工和参保居民以及尿毒症患者将受益
摘要:4月1日,是2019职工医保结算年度的第一天。在这一天,每个苏州市区参保职工,不仅去年的医保费用已结算清楚,还将预先计入今年的医保个人账户额度。经常去配药看病的苏州老人都知道,这一天,门诊卡上的钱,一下子就多起来了。

4月1日,是2019职工医保结算年度的第一天。在这一天,每个苏州市区参保职工,不仅去年的医保费用已结算清楚,还将预先计入今年的医保个人账户额度。经常去配药看病的苏州老人都知道,这一天,门诊卡上的钱,一下子就多起来了。

4月1日也是每年医保新政调整的时间点。今年年初刚成立的市医保局,经过研究论证,对医保政策进行调整,退休职工、参保居民以及尿毒症患者将受益,涉及姑苏区、高新区、吴中区、相城区约160万参保人员。其他县市、区也将参照执行。

退休职工账户每人提高50元

对象:退休职工

人数:47万人

调整情况

享受职工基本医疗保险退休待遇人员个人账户全年计入标准比去年提高50元,按年龄段分别确定为:不满70周岁由1300元提高到1350元;70周岁以上由1500元提高到1550元;前参加革命工作的老工人由1750元提高到1800元。

政策解读

市医保局工作人员介绍,个人账户就是平时大家说的“医保卡里的钱”,在门诊、药店看病配药可以直接划卡支付。

4月1日,45周岁以下的在职职工按工资总额的3%、45周岁以上的按工资总额的4%预先计入个人账户。退休人员的个人账户则是按年龄段定额计入,定额标准由医保局、财政局根据职工医保基金收支结余情况和门诊医疗费用情况研究制定后每年公布,今年的标准如上所述,为:不满70周岁1350元,70周岁以上1550元,建国前参加革命工作的老工人1800元。

到社区看病更实惠

对象:非就业居民、儿童、大学生

人数:111万人

调整情况

非就业居民在签约的社区卫生服务机构及乡镇等基层医院发生符合规定的门诊医疗费用,在规定限额以内由城乡居民基本医疗保险基金补助的比例由60%提高至65%。

学生少儿、大学生发生符合规定的门诊医疗费用,在规定限额以内由城乡居民基本医疗保险基金补助的比例由60%提高至65%。

政策解读

参保居民没有个人账户,其符合规定的门诊医疗费用,在1000元限额内由城乡居民基本医疗保险基金按照一定比例补助:非就业居民在签约的社区卫生服务机构及乡镇等基层医院为65%;在非签约的社区卫生服务机构及乡镇等基层医院、县(区)级医院、专科医院为40%;在市级以上医院为35%。“通过提高社区卫生服务机构,特别是签约社区的补助比例,引导市民更多选择到社区看病。”医保局工作人员介绍,这次调整提高非就业居民在签约社区卫生服务机构的报销比例,进一步拉大了基层与大医院的报销比例差异,市级大医院和签约社区相差30%,到社区看病肯定更实惠。

由于儿童疾病诊治专科所限,参保居民中的学生少儿、大学生不按医疗机构级别区分报销比例,其在各类定点医疗机构机构门诊就医的费用,居民医保基金在1000元限额内一律按65%的比例补助。

参保居民结算年度内超过1000元限额的普通门诊医疗费用由个人自负。年度个人负担较重的参保居民,通过大病保险给予补偿。

尿毒症门特范围扩展

对象:尿毒症患者

人数:2600人左右

调整情况

享受尿毒症透析门诊特定项目待遇的参保人员按规定定期检验的费用,以及治疗三个并发症(肾性贫血、慢性肾脏病引起的矿物质和骨异常、透析相关左卡尼汀缺乏症)所产生的专科药品费用,纳入尿毒症透析门诊特定项目结付范围。

政策解读

因肾脏功能发生衰竭,尿毒症患者必须定期到医院透析。为了避免因病致贫,因病返贫,多年来我市医保对尿毒症患者进行政策倾斜。结算年度内在门诊进行尿毒症透析的药品及治疗费用与住院费用累计,由职工医保基金按4万元以内90%、超过4万元95%、居民医保基金按20万元以内90%的比例结付。也就是说,400元一次的透析费,自己只要支付40元。

由于长期进行透析会引起多种并发症,为进一步提高特殊大病人群的医疗保障水平,经我市肾内科专家论证,将三种与透析直接相关、诊断和用药明确的并发症(肾性贫血、慢性肾脏病引起的矿物质和骨异常、透析相关左卡尼汀缺乏症)纳入保障范围,具体包括阿法骨化醇、碳酸钙D3、硫酸亚铁等16种药品。

根据透析相关规范操作规程,将定期检验费用也纳入门诊特定项目的保障范围,包括每季度进行甲状旁腺激素测定、血细胞分析,每半年进行乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒感染学指标测定。定期检验由透析约定治疗医疗机构负责开展,季度包一年支付不得超过4次,半年包不得超过2次。血透患者应按规定进行定期检验,一年内无正当理由未按规定进行定期检验的(季度包少于2次或未做半年包),次年列入重点监控对象。连续两年无正当理由未按规定进行定期检验的,次年起暂停门特待遇,查实存在其他医保违规情形的,按规定处理。

Q:我的个人账户明明没有使用,为啥金额变化了?

A:4月1日以后,会有一些新退休的人员会发现个人账户计入金额好像少于规定的标准,也会有一些在职职工发现新增金额高于工资的规定比例,这是为什么呢?

市医保局工作人员解释说,由于个人账户金额是在每一结算年度初预先计入的,而参保职工的缴费状态、身份类别等影响个人账户计入金额的因素可能发生变化,导致应计入额和实际预先计入额不一致,因此在每一结算年度末(3月31日),社保经办机构会对每位职工在结算年度内实际缴费和个人账户的使用情况进行清算,并将个人账户实际结余金额按规定计息后,结转至下一结算年度使用,因此可能会产生多退少补的情况,导致一些参保人员以为金额计错了。

比如老张今年6月1日到龄退休,退休前的工资是每月1万元,在4月1日社保经办机构会按在职人员标准4800元(10000×12×4%)给老张预先计入全年的个人账户。但因为6月1日后老张退休,其个人账户应按1350元/年的标准计入,全年实际应计1925元(10000×2×4%+1350÷12×10),也就是多计入了2875元,这部分多计的钱,会在2020年3月31日清算时从个人账户余额中扣回,假如余额不足,则会在今后每年的个人账户预先计入金额中扣回。就老张实际应得的个人账户来说,并没有计错减少。

同理,如果参保职工小王去年跳槽涨了工资,新单位帮他按新的工资基数缴纳医保费,则在今年清算时,除了按新的工资总额预先计入全年个人账户额度外,还会把他去年跳槽涨工资后应计未计的部分清算后补足给小王。


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