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泉州:基本医疗保险意外伤害如何认定

昨日,泉州市医保局日前印发《关于做好基本医疗保险意外伤害认定管理的通知》,对参保患者意外伤害认定工作进行规范,简化认定程序,方便患者进行治疗和报销。其中一大变化是,“以前需要单位或者居委会证明,以及疾病诊断证明,现在都取消了”。

适用对象包括哪些人?

市医保局相关负责人介绍,本通知适用对象为因发生意外伤害在定点医疗机构就诊,以及因急诊符合规定到非定点医院就医的本市参保人员。

参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用可纳入医保基金支付范围:参保人在没有第三方责任人情况下发生的意外伤害;经有关部门认定需由参保人承担部分责任的比例;因患精神疾病(精神分裂症、重度抑郁症等)自杀自残或致服毒或服药过量引起中毒的(经精神病专科医院出具诊断证明及病历复印件);对于意外伤害患者首次住院认定为可纳入医保报销的,出院后出现的术后感染(排除医疗事故所致的感染)和康复理疗、取内固定材料等后续治疗的医疗费用;因见义勇为而造成的意外伤害(经县级或县级以上公安机关出具证明)。

通知另外规定参保人发生的意外伤害有下列情形之一的,其意外伤害医疗费用不纳入医保基金支付范围:实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的;在商业活动场所消费,所发生的意外伤害已认定由商家(责任方)承担的;属于工伤保险基金支付范围的;应当由公共卫生负担的;在境外发生的医疗费用。

意外伤害如何认定?

该负责人表示,意外伤害认定及相关医疗费用的审核经办工作,由参保人员所属的医保经办机构负责;国家和省级医保部门要求的异地参保人员的意外伤害认定审核工作,由医疗机构所属医保经办机构负责。市医疗保障基金管理中心可通过公开招标的方式,将我市参保人员意外伤害认定和医疗费用医保报销委托商业保险机构承办。

具体认定流程为,参保人员发生意外伤害就诊后,应在入院后3个工作日内向医保经办机构或医院医保服务站提出意外伤害医疗费用审核认定申请。首诊的定点医疗机构须在意外伤害人员入院后24小时内通知医院医保服务站或患者所属经办机构。经治医生要填写《泉州市基本医疗保险参保患者意外伤害认定审核表》,并签署意见和签字,再交由医院医保科审核并盖章。属于医保基金支付范围的,经办机构应向参保人员出具《补刷卡通知单》。

对食物卡喉(食管异物)、蛇伤、蜂蜇伤、褥疮等无需进行意外伤害认定的,就诊医院要在病历里记录清楚方可纳入医保报销。

意外伤害认定需提供以下材料:①《泉州市基本医疗保险参保患者意外伤害认定审核表》;②首诊医院门诊、住院病历复印件;③本人或家属身份证(未成年人提供户口簿)、代办人身份证。不再需要提供单位或者居委会证明,以及疾病诊断证明。

费用如何结算?

参保人在泉州市内定点医疗机构就医的,持《补刷卡通知单》在医疗机构刷卡结算,费用结报时按接口规范要求传送意外伤害认定结果。

参保人在泉州市外定点医疗机构就医的,经意外伤害认定后,在市外医疗机构即时刷卡结算;未即时刷卡结算的参保人员持意外伤害认定材料、医疗费用汇总清单、发票原件等到所属经办机构申办报销。经办机构在报销录入时要登记意外伤害认定结果。

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